2016急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读

2016急性肺栓塞诊断与治疗中国专家解读呼吸内科熊洁基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折；3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向RV扩张RV室壁张力神经因子激活心肌炎症RV氧耗量RV心肌缺血心源性休克右心室后负荷压力增高RV收缩性RV输出量LV前负荷低CO体循环血压RV冠状动脉灌注RV02供应死亡病理生理肺栓塞的自然病程•PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。•5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；•90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的•0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压•未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%肺栓塞的临床表现肺栓塞诊断方法•D-D二聚体•心电图、胸片•静脉加压超声(CUS)•肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)•CT扫描:SDCT和MDCT•肺动脉造影（或CTPA）•心脏超声一、心电图窦性心动过速43%T波倒置40%ST段的压低33%Lowvoltage16%右电轴12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性右束支传导阻滞11%IAVL：S波III：QTV1AVR：STV1~V5：T波倒置亚急性期ECG变入院24h3天二、胸片—膈肌抬高41%—肺野局部浸润影40%—胸腔积液28%—肺动脉段膨隆23%—盘状肺不张20%—肺血管纹理变细、稀疏或消失15%多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变三、血气分析肺通气/血流比例失调Pa02↓[正常：80-100mmHg]PaC02↓[正常：35-45mmHg]P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02)↑[正常：5-15mmHg]肺血管堵塞15%以下血气可以是正常四、D-Dimer•D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。•何种情况下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等•急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影进一步筛查超声心动图和周围血管超声检查螺旋CT肺动脉造影（PAA）核素肺通气/灌注扫描五、超声心动图直接征象：右心系统栓子间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关六、CTPA•对急性或慢性肺血栓作初步鉴定•在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。七、通气血流核素扫描特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值八、肺动脉造影•是诊断肺栓塞的“金标准”•敏感性98%,特异性95%～98%•它属于有创检查,应严格掌握适应证。•CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。APE诊疗流程APE诊疗流程ESC可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行CTPA检查否是超声心动图右心负荷CTPA不增加增加阳性阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D－二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞CTPA不治疗治疗无肺栓塞有肺栓塞进一步寻找其他原因不治疗治疗诊断策略2PE治疗策略PE治疗•一般处理•呼吸循环支持治疗•溶栓治疗•抗凝治疗•肺动脉血栓摘除术•经静脉导管破碎和抽吸血栓•静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗：一般处理•重症监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化•防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力•适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状•胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗•呼吸支持–经鼻导管或面罩吸氧–严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰•避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗•循环支持–右心功能不全，心排血量降低•血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；•血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；•扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内症状出现48小时内溶栓获益最大溶栓治疗开始越早，疗效越好溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡PE治疗：抗凝初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。增加的抗因子Xa:抗因子IIa比值和多种作用机制1生物利用度高,半衰期长而且独立于剂量的清除率1,2可预计的药代动力学1,2可能更少免疫原性1,21.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed1997;10:688-98低分子肝素特性低分子肝素优势相比普通肝素，低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势更好的安全性及减少出血事件2固定剂量1能够在家庭使用节省资源及费用可预测的抗凝效果1无需实验室监测2减少实验室费用减少肝素诱导血小板减少症发生率2抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持351.280IU/kg静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)36451.21.540IU/kg静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)903.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3