2016急性肺栓塞诊治进展

急性肺栓塞诊治进展2016.12.24北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中这些熟悉的面孔，您是否还记得？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯1978年死于骨科手术后VTE2006年死于骨科手术后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束概念肺栓塞（PE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）流行病学特点相对常见病住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4－11％诊断技术提高患病绝对数量上升—人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症发病趋势——我国呈迅速增高趋势Virchow理论RudolphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论PE危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症PE危险因素强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向继发性危险因素病理生理•30-50%肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变•急性PE时，sPAP最高可达70mmHgmPAP最高可达40mmHg•在PE发生24~48小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳•低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症临床表现•80%以上PE患者无任何明显症状•有时晕厥可能是PE的唯一或首发症状•鉴别诊断–心绞痛–主动脉夹层–脑卒中–肺炎–慢性肺血栓栓塞临床表现症状比例(%)体征比例(%)呼吸困难80呼吸困难(RR20bpm)70胸痛，胸膜炎样52心动过速(HR100次/分)26咳嗽20DVT征15咯血11发热7出汗27紫绀11胸痛，胸骨后12晕厥19诊断评估方法影像学•胸片•CTPA•肺通气血流灌注•MRA•超声心动图•肺动脉造影实验室检查•血常规•D-dimer•血气分析•BNP/NTproBNP•TnT•心电图血液学检查•WBC–部分患者WBC可高达20,000×109/L•Hgb/Hct–一般不影响血红蛋白含量•BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白–反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标–协助判断PE患者的危险度分层D-二聚体•纤维裂解产物，循环半衰期4-6小时•诊断PE有80-85%敏感性和93-100%阴性预测值•目前国内主要使用乳胶凝聚法测量，敏感性低•推荐VIDASD-dimer,第二代ELISA检测方法，敏感性高–阳性500ng/ml2014年ESCPE指南：年龄调整的D-二聚体界值可提高在老年人群中诊断的准确性2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。动脉血气分析•理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症•但实际上多数PE患者测量PaO2正常•肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、aVF及V1-4T波改变和ST段异常;完全或不完全性右束支传导阻滞;因心电图非特异性ST－T异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生，应注意鉴别诊断；动态观察心电图的变化;75％可能并无EKG异常，需注意SIQIIITIIIRBBBI导II导III导V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸片Hampton’shump征Westermark征仅少数患者可观察到这两种征象！超声心动图•PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化右心室增大室间隔受压急诊肺血管CT*否是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危PE否是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。床旁心超声动图在疑诊高危PE中的作用大！急性肺栓塞超声评价•肺癌术后3天，下床后突发晕厥•心肺复苏3次，血流动力学持续不稳定•床旁心超提示：右室扩张，三尖瓣中度返流•术前超声心动图无异常•临床诊断急性肺栓塞（高危组）•立即溶栓治疗•最终恢复出院溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后溶栓前溶栓前溶栓后CT肺动脉造影（CTPA）直接征象：1.肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻；2.中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损；3.直接征象阳性可确诊PTE间接征象：1.胸膜增厚及胸腔积液；2.肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；3.边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；4.肺内实变影；5.“马赛克”征直接和间接征象•CTPACTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象：肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右；肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右；肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；SPECT有更高的价值，敏感性为:98%特异性为:99%注意：不同技术（PLANARvsSPECT）、检查时机、肺灌注/通气显像是否为同期进行均可影响结果肺动脉造影急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高压PE的规范化诊疗程序临床可能性评估合理的诊断流程PE可能性的临床评估PE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素常用评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分PE可能性的临床评估2014年ESCPE指南：新增Wells评分简化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.Wells评分原始版简化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周内制动或手术1.51咯血11活动性癌症11DVT的症状与体征31肺栓塞较其他的诊断更可能31临床可能性三级评分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A两级评分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增2014年ESCPE指南：新增修订的Geneva评分简化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.修订的Geneva评分原始版简化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄65岁11临床可能性三级评分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两级评分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3新增急诊肺血管CT*否是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危PE否是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE(经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。阳性多排CT可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚体阴性不处理*非PE不处理或*进一步检查&PE处理*评估临床可能性高度可能多排CT非PE#不处理*PE+处理**肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。&如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。规范治疗策略否处理策略不同疑诊急性肺栓塞休克或低血压是高危非高危基于危险分层肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.参数PESI(分)sPESI(分)年龄分/岁1(如年龄80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏≥110次/min201收缩压100mmHg301呼吸30次/min20-体温36℃20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度90%201危险分层Ⅰ级：≤65分30天死亡风险极低(0-1.6%)Ⅱ级：66-85分低死亡风险(1.7%-3.5%)Ⅲ级：86-105分中等死亡风险(3.2%-7.1%)Ⅳ级：106-125分高死亡风险(4.0%-11.4%)Ⅴ级：125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增根据PESI或sPESI划分中危和低危，并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESIⅢ-Ⅴ级或sPESI1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危--选择性评估；如评估，均阴性ePESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数aPESIⅢ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESIⅠ-Ⅱ级或sPESI0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofa