快速康复外科理念在围术期应用

快速康复外科理念在围术期的应用五河县人民医院手术室晋绘娟目录CONTENTS概念01具体实施内容02FTS与传统方法比较03小结及展望04概念快速康复外科（fast-tracksurgeryFTS）又称“促进术后恢复综合方案（ERAS)”，是指在围术期采用有循证医学证据的一系列优化措施，来阻断或减轻机体的应激反应，以达到使患者术后快速康复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。由丹麦外科医生Kehlet等提出并且予以实施核心原则：减少创伤和应激发展史1999年2001年2005年最经典FTS最早见于1999年丹麦的医生Kehlet在美国外科年会的报告中，随后Kehlet探索了临床可行性及优越性，取得了较大成绩；欧洲五国率先组成了ERAS合作组（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)欧洲临床营养和代谢委员会（EPESN)提出了ERAS的统一方案在结直肠疾病中FTS应用最经典，并逐步拓展到外科所有手术2006年我国最早的相关报道见于2006年FTS与传统方法比较传统方法FTS方法术前肠道准备常规进行不常规进行禁食时间整夜较短（术前禁食6h、禁水2h）口服碳水化合物术前2h口服12.5%碳水化合物400ml放置鼻胃管减压常规放置不常规放置FTS与传统方法比较传统方法FTS方法术中切口减小切口腹腔引流常规放置不常规放置术中保温注意术中保温输液控制严格控制，防止过多FTS与传统方法比较传统方法FTS方法术后术后止痛病人自控式静脉镇痛泵镇痛泵+口服（少用阿片类药）抗生素应用3剂量*3天手术日2剂量早期饮水及进食是（手术日开始）早期拔除腹腔引流管是（48h内）早期拔除导尿管是（24h内）FTS的主要内容入院前教育不需要肠道准备不整夜禁食，术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉避免水钠潴留小切口、无引流管保持体温及手术室温度早期下床活动监测不良反应及预后围手术期口服营养早期拔除胃管刺激肠蠕动预防恶心呕吐口服非阿片类止痛药快速康复外科的主要措施术前访视与知识宣教不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2h口服12.5%碳水化合物饮料不肠道准备放置鼻胃管戒烟酒及器官功能调整至最佳预防深静脉血栓术前富含12.5%碳水化合物的饮料，含12%单糖、12%二糖和76%多糖，渗透压为285mOsm.kg，这种饮料可在90min内从胃排空糖≠碳水化合物术前访视手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生护士应介绍手术室的环境及工作流程，针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。详细地告知康复各阶段可能的时间术前知识宣教住院须知快速康复知识麻醉与手术方式出院须知打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧术前饮食术前“常规”术前12h禁食禁水生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖糖耐量受损胰岛素抵抗增加术中术后补液术前饮食FTS术前1天晚上进食流质，术前2h给予口服12.5%碳水化合物或静脉滴注10%糖类液体200-400ml，可以减轻术前口渴和焦虑状态不增加术中返流及误吸的危险减少术后胰岛素抵抗的发生率减轻手术带来的应激反应2013年南京大学研究生毕业论文研究结果显示进食碳水化合物90分钟后胃已排空，所以术前2h口服，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性术前肠道准备传统肠道准备患者舒适度降低，灌肠有可能导致肿瘤细胞扩散和转移。术前肠道准备，导致患者水电解质紊乱，内环境失衡，降低机体抵抗力，降低手术的应激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增加术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感染风险口服新霉素，术前晚和术晨清洁灌肠或全肠道灌洗，目的是减少手术后腹腔感染和吻合口漏的发生。传统观念FTS仅在胃肠功能不良的情况下术前1天口服缓泻剂及肠道抗菌药物避免严格的机械性肠道准备马雪玲，王玉珏，结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展[J].护士进修杂志.2016,8（31）术前置胃管观念传统观念FTS患者舒适度降低，放置胃管还有可能导致肿瘤细胞扩散和转移。术晨麻醉后放置胃管行胃肠减压增高肺炎发生率（胃管降低食道括约肌张力）延误经口营养胃肠减压只适用于1.术后严重腹胀和难治性呕吐2.以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术)彭淼，不置胃管在快速康复外科结直肠癌围术期有效性和安全性分析[J].实用医学杂志，2014,31（7）常规放置不常规放置术前调整器官功能术前通过吹气球进行器官功能锻炼戒烟至少2周北大医学部统计结果显示：37.8%的外科手术患者合并肺部并发症会诊预防深静脉血栓使用肝素预防栓塞所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用促进血液循环，减少血液淤积快速康复外科的主要措施使用硬膜外麻醉术中保温控制性输液微创技术应用抗生素应用术中麻醉方法选择硬膜外麻醉优点如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能田珂.快速康复外科理念的麻醉管理在胃癌手术患者中的应用[D].南方医科大学，2017：7术中保温低体温环境温度过低保温措施不当手术时间2h内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液失血和休克导致组织灌注不足和产热不足刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放刺激机体产热，加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧影响凝血功能、白细胞功能障碍诱发心律失常切口感染低体温对机体的影响术中保温维持术中体温的益处减小麻醉恢复时寒颤的发生降低术后切口感染率降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率减少氮分解减少术中输血量减轻患者的不适感，减少咳嗽、发热等发生率陈荣珠.综合保温措施在肝脏手术患者快速康复外科中的应用[J].实用肝脏杂志，2014,7（17）手术室室温控制22^25℃术中保温术中保温患者非手术部位保暖：应用暖风机、保温毯和保温被防止体温降低（皮肤丢失热量占90%）术中保温输入液体和腹腔灌洗液加温37℃麻醉气体加温：使呼吸机中干燥寒冷的麻醉气体实现恒温、湿化和暖化，可以减少10%的热量散失[1]人工鼻方华.手术患者低体温防护的研究进展[J].护理实践与研究，2015,12（8）.控制性输液围手术期输液在FTS所有实施方案中发展最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压,传统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体处于一种过度补液、水中毒状态。传统补液方法使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药，而不是大量输液。FTS补液方法姜华，李云涛.加速康复外科在择期结直肠手术中的评估[J].中国普外科基础与临床杂志，2016,8.控制性输液提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节首先液体治疗，稳定后营养支持术中液体输注4-6ml/kg/h术中输液原则郑捷.控制性输液用于腹腔镜胃肠道肿瘤围术期的临床研究[J].临床外科杂志，2017,7.控制性输液肠道水肿直接导致或加重术后肠梗阻。延长胃排空时间、排气排便时间组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合凝血功能增加心脏并发症增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率过度补液危害晶体液的不利因素输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加若心、肺功能不良，则高容量易导致心衰、肺水肿控制性输液控制性输液少量输入即可维持血压减少组织水肿快速充分恢复全身循环和微循环的血流，更好改善组织氧合维持血浆渗透压，减少渗出谢铁强，李永平.肾肿瘤根治术患者围术期两种容量治疗方案效果比较[J].临床误诊误治，2017,1.微创手术应用微创手术切口小可使炎性反应最小化（关节镜手术、微创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等）微创手术可以减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。抗生素应用预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30~60分钟单剂量的方式使用。术中也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和手术持续时间来决定。快速康复外科的主要措施术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后胃肠道并发症的预防及促进功能恢复早期饮水与进食及下床活动留置硬膜外导管止痛，少用阿片类镇痛药每日制定治疗与护理计划，明确出院标准术后不放置不必要的引流伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与是否放置引流管无关系。术中必须仔细充分止血，不常规放置引流，这样利于早期下床活动锻炼，加速康复过程。胰腺手术尿管留置传统方法FTS放置3~4天影响病人术后的早期活动增加尿路感染的几率硬膜外止痛时一天后拔除直肠经腹前低位切除时放置2天吴茜，马晶晶.快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用[J].护理管理杂志，2015,11.术后恶心呕吐的治疗应避免使用可以引起恶心呕吐的药物使用副反应少的药物预防性地使用止吐药如昂丹司琼、地塞米松等多模式预防止吐避免使用吸入麻醉药,最小化使用阿片药物,联合使用抗呕吐药物昂丹司琼、地塞米松预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动使用硬膜外止痛避免或减少使用阿片类药物避免过量液体输入早期恢复口服进食早期下床活动咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间早期进食进水传统方法必须等到排气后方可进食，口服辅助营养常在术后4~5天进行营养不良FTS手术结束后6h少量进水，总量500ml术后第1天进食少量流质至1000ml术后第3天完全口服停止静脉输液少量多餐，逐渐增量维护肠粘膜的功能不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率沃敏.快速外科理念及其在围手术期护理中的应用[J].上海医药，2017,12.早期活动术后早期卧床休息FTS传统强调在充分地止痛，尽量不使用引流管的情况下早期下床活动。早期进行功能锻炼，制定护理计划表，确定康复治疗目标胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低组织氧合下降血栓栓塞术后镇痛疼痛所致的免疫及不良后果：如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等。影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险，影响早期活动，延迟下床时间，增加静脉血栓栓塞风险等。影响肠功能恢复，延长住院时间，增加再入院风险。镇痛不足，10%的患者可能会出现慢性疼痛。韩文军.腹部手术后患者静脉自控镇痛护理管理方案的行动研究[D].第二军医大学，2014,7.镇痛不足危害术后镇痛措施护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛程度。运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。良好的镇痛（镇痛泵）可以改善患者的焦虑情绪，保证患者早期活动和进食。止疼药选择避免使用阿片类镇痛药:除本身具有作用于消化道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大麻醉药物抑制肠蠕动的效应。推荐非甾体类镇痛药:如布洛芬、痛立克等---镇痛---减轻术后炎症反应---用于术后镇痛越早越好出院标准口服止痛药可以很好地止痛恢复进食固体食物无须静脉输液可以自由活动到卫生间病人达到以上全部要求并愿意出院确定的出院指征应严格遵守FTS并非仅限于上述治疗手段，只要病人围手术期的远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人快速康复的措施都应属于FTS范畴。FTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，以改善手术病人的预后。FTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案。小结及展望FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。FTS理念充分体现了以患者为中心，强调微创精细的手术，优化的麻醉方法，强调术前、术中、术后护