慢性肾脏病患者的用药调整

慢性肾脏病患者的用药调整北京大学第一医院肾内科刘刚血药浓度-时间曲线治疗浓度底线中毒浓度底线起效时间达峰时间持续时间吸收分布消除峰浓度时间血药浓度峰值、谷值和稳态血药浓度时间血药浓度药物代谢药物作用于机体后，在体内酶系统、体液pH或肠道菌丛作用下发生生物转化的过程：灭活或赋活代谢方式：氧化、还原、水解、结合代谢场所：主要为肝脏代谢需要的酶类：主要为肝细胞微粒体内的细胞色素P450混合功能酶系统药物排泄药物原型或其代谢产物排出体外的过程排泄途径肾脏排泄是主要途径胆汁排泄是次要途径，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它排泄途径包括呼吸、汗液、唾液和乳汁CKD(CRF)对药代动力学的影响吸收分布蛋白结合率表观分布容积代谢排泄慢性肾脏病患者的药物调整原则全面了解患者病情及药物特性（查阅药物资料）药物的吸收给药途径选择（例如：NS）药物及其代谢产物的清除方式（无明显肾毒性）药物种类选择（例如：尿路感染—抗生素选择）药物剂量调整（是否主要经肾脏排泄？）药物的毒副作用肾毒性主要经肾脏排泄：肾功能不全者禁用，ESRD时？肾脏以外的毒性主要经肾脏排泄：调整剂量（例如：头孢他啶）主要经肝脏排泄：一般不需要调整剂量（例如：克林霉素）若同时有严重肝损害，药物的选择将变得非常困难CKD患者的用药调整流程确定肾功能（正常肾功能的%）评价肝功能确定药物确定首剂确定维持剂量及给药间期检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测具体药物调整举例（1）药物常用量（t1/2）肾衰竭时（t1/2）地高辛0.125-0.5/d(36)0.0625/隔日（120）利多卡因1-4mg/min(2)Same具体药物调整举例（2）Amlodipine5qd5qd100%NoDiltiazem100%NoNifedipine(控释)30qd30-60qd100%NoCaptopril12.5qd25-50qd8-16%YEnalapril2.5qd2.5-10qd33-50%YLisinopril2.5qd2.5-10qd25-50%YFosinopril10qd10-20qd50-100%YAtenolol25qod25-50qod25-50%YMetoprolol50bid50-100bid100%YPrazosin1bid1-10bid100%NoLosartan50qd50qd100%No降血压药物肾衰竭时起始量（mg）维持量（mg）%常规用量HD清除具体药物调整举例（3）别嘌呤醇：0.1,qdCTX:减半强的松：不需调整甲基强的松龙：不需调整（透后给药）安定：减半胰岛素？华法令：不需调整具体药物调整举例（3）半衰期（h）透析患者半衰期（h）透析患者用量血透后补充PenicillinG0.510160万Uq12h？Amoxicillin1.510-15500mgq12h？Cefazolin1.835500mgq24h500mgCeftazidime1.618-34500-750mg48h500mgCeftriaxone8151gq24h？Imipenem13.7250-500mgq12h？Erythromycin1.64.5同正常不需要Clindamycin2.74600-900mgq8h不需要Ciprofloxacin45.8250mgq12h不需要Vancomycin5.62001g7-10d?Isoniazid1.42.3300mgq24h透后给Rifampin3.54600mgq24h？不需要Ethambutol3.1915mg/kg/48h透后给Fluconazole30？200mgqd？谢谢