诊家直诀--台湾老中医教诊脉的上课资料

重订诊家直诀序目医有四科，曰脉、曰证、曰药、曰方，知脉而后知证，知药而后能方，故脉尤汲汲也。拙著脉义简摩，脉简补义，诊家直诀，辨脉平脉章句，凡四种。都十二卷，博采百家，参以已说，名虽四种，义实相承，卷帙既繁，脉络难贯，专取一种，又苦弗完，兹特撮其要者，简之又简，别为此编，名曰重订诊家直诀，其篇目如左：【卷上】【一】指法总义【二】八法总义【三】微甚兼独【四】二十四象会通【五】位数形势【卷下】【一】独取寸口本义【二】血气形势直解1【三】说神【四】初诊久按不同【五】脉有两侧【六】脉有动摇【七】脉有内曲外曲【八】脉有变易无定【九】外诊撮要【十】三关脉体通考【十一】左右表里直解【十二】辨止【十三】单诊总按不同【十四】脉有头本【十五】脉有俯仰【十六】脉有无数细丝【十七】脉有起伏中途变易2【卷上】【一】指法总义诊脉之指法，见于经论者，曰举、曰按、曰寻、曰推，曰初持，曰久按，曰单持，曰总按、无求子消息七法。曰上竟、下竟、曰内推、外推，曰浮按、中按、沉按，更有：侧指法，挽指法，辗转指法，俯仰指法，举而复按，按而复举，是操纵指法，若是者，皆有旧论可考也。至于私心所创获，与得诸益友所训示者，则又有移指法，直压指法。夫脉有四科，位、数、形、势、而已。（一）位者：浮、沉、尺、寸也（二）数者：迟、数、促、结也（三）形者：长、短、广、狭、厚、薄、粗、细、刚、柔。犹算学家之有线面体也。（四）势者：敛、舒、伸、缩、进、退、起、伏、之有盛衰也，势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，3起伏成形于高下，而盛衰则贯于诸势之中，以为之纲者也，此所谓脉之四科也。指法即由此而辨，曰举法，以诊高深也。曰上下，以诊长短也。曰寻推，以诊皮广狭厚薄曲直也。曰初持久按，以诊迟数滑濇止代也。曰单持总按，以诊去来断续也。病者，气口处骨肉不平，须用侧指法，病者，不能平臂而侧置，须用挽指法，俯仰者：三指轻重相畸也，辗转者：一指左右相倾也，操纵者，举按迭用，以察根气之强弱，难经所谓按之耎，举指来疾者此也惟三指总按，横度三关，三指缝中，各有其隙，若三部脉形不同，如寸濇尺滑，前小后大即，无由得其接续之真迹，昔有同学示以移指法4，如先诊三关，再略退半部，以食指加寸关之交，中指加关尺之交，终以有隙。而其真不见，后乃自创一指直压之法，以食指直压三关，而真象并露矣。小儿脉位狭小，以食指横度脉上，而展转以诊之。【二】二十四象会通：（一）浮沉：以诊气之升降也，阳不能降，则脉见于浮，阴不能升，则脉见于沉，前人每以脉之在浮在沉，与脉之能浮能沉相混，能浮能沈乃高深之义也（二）迟数：以诊气之躁静也，躁有因热，有因燥，静有因寒，有因虚，而皆有因郁5按内经：手躁足静，与迟数不同，手经之道近，其气至也迫，足经之道远，其气至也缓，故有躁静之殊也。然先至者不能先去，必待后至者去，而始能与之俱去，故无迟数之异也。滑伯仁谓：察脉须识上、下、去、来、至、止，至止即察躁静之事也，察其停于下者之久暂，又察其鼓于上者之久暂，而阴阳嘘吸之躁静了然矣。（三）强弱：以诊势之盛衰也，应指有力谓之强，无力谓之弱，前人每以脉形之软硬，与脉势之盛衰相混，内经凡言脉之大小，多指动势之盛衰也。（四）刚柔：以诊形之软硬也，6形软有因血虚，有因湿热，形硬有因血实，有因风寒，此即内经之所谓缓急也（五）滑濇：以诊形之枯润也，血有余则脉滑，血不足则脉濇，然血由气行，故亦可征气之盛衰云，气血必有津已载之，始能推行滑利，故内经以滑为阴有余，濇为阳有余，阴即津液也。（六）断续：以诊气血之通塞盛衰也，有形之断续，长短是也，有动之断续，促结濇代是也，此条专言动之断续，应指有力有神，属于通塞，无力无神，关于盛衰，7亦有无力而有神者，微衰而兼塞也，来去停匀，五十不代，谓之续，参伍不调，有来有去，谓之断。其败也，虾游，鱼翔、屋漏，雀啄，塞者血塞也，衰者气衰也，败者气血俱败也。（七）长短：以诊气之郁畅也，气畅则虽弱而亦长，气郁则虽强而亦短。按气有出入，有升降，出入横也，升降直也，风寒外束，气出不利，脉来弦紧，痰饮中结，气升不利，脉来厥厥如豆，是长短皆有气郁也，经曰：长则气治，短则气病，亦言其大概而已。（八）高深：以诊气之嘘吸也，此指来去之远近，所谓息之深深，达之觉觉者，气之操纵也，浮沈是阴阳嘘翁之已然，高深是阴阳嘘翁之方然，8一言气之所在，一言气之所至。（九）厚薄：以诊血之盈虚也，以形体言，非浮沉之谓也，故有浮而厚，有沉而薄，浮中沉三候俱有，按之不断，谓之厚。仅在一侯，按之即断谓之薄。（十）宽窄：以诊气血之寒热盈虚也，气热则血涨，气寒则血消，血实则气充，血虚则气怯（一一）敛散：以诊气之寒热也，以两旁之边际言，非宽窄之谓也，宽窄指脉体之大小，9敛散指脉边之清浊，故气寒血盈，宽而亦清，气热血虚，窄而亦浊，亦非刚柔之谓也，一、刚柔指脉体之硬软，二、敛散指脉迟之紧松，故血虚气寒，软而亦紧，血实气热，硬而亦松，脉中有脊，而两边浑浑不清也。（一二）粗细：以诊气血之寒热盈虚也，宽厚相搏谓之粗，窄薄相搏谓之细。会通者，二十四象互相加乘，以求合于古脉，而诊百病也，如浮薄而硬，革也。浮薄而耎，芤也。浮厚而敛，弦也。浮薄而散，微也。长硬而敛，紧也。10短耎而散，濡也。高而数，促也。深而迟，伏也。短而刚强，动滑也。断而柔弱，结代也。长厚硬敛，弦牢也。长厚柔散，洪缓也。是故：芤、血虚也，迟、气寒也。伏、气闭也。代散、气脱也。血弱虚微、气血俱虚也。细紧，气血俱寒也。革、阴盛于上也。牢、阴盛于下也。洪促、气热于气分也。动滑、气热于血分也。浮数、气热于气分也。11沉迟、气寒于血分也。弦革、气寒于气分也。紧结、气结于血分也。细、血中气寒也。缓、血中气热也。长短、同有气郁。气横于气分则长。气结于血分则短也。滑濇同有、血虚血实。寒凝于血分则实而濇。热亢于气分则虚而滑也。而且寒极似热，热极似寒，实极似虚，虚极似实。如滑主痰也，而痰亦见濇，弦主肝也，而肝亦见濡，上气喘促脉虚虚大，也而亦有紧细伏匿，孕脉必滑也，而亦有虚濇不调，又弦缓相反也，而风弦与热缓相似，12滑濇相反也，而热濇与虚滑相似。搏与散相反也，而抟而累累不续，即与散同论。洪与伏相反也，而尸厥霍乱。伏与洪同断，长与盛相反也。而长而劲，短而搏，同主气逆气郁。散与结相反也，而同主症痂。正气未衰则结，正气既衰则散，亦有乍病食滞而脉敛者。胃气新乱而未复也，或其人素有湿热，加之新伤，而中气溢溃也，有以无脉为病所者，芤脉中空，即内主精血之伤也，有以有脉为病所者，紧脉浮数，即外主风寒之感也。抑尤有要焉。滑伯仁曰：察脉须识上下去来至止六字真诀。故审脉者，凝神于指下起伏去来头本之势，而脉之真象无遁，即病之升降敛散之真机，亦并露而无遁矣。明乎此者，必知脉证断无相反，何则，有所以相反者在也，脉病断无不应，何则，有所以不应者在也，仲景曰：邪不空见，中必有奸景岳曰：脉之假者，人见之不真耳，脉亦何从假哉。13【三】八法总义：灵枢邪气藏府病形篇，以缓急大小滑濇立纲。而以微甚纬之，实开千古诊法之奥，后世有以浮沉迟数分刚者，则其义浅而不备矣。今拟合二者共十字，仍似微甚纬之，于十字中纵横离合，即二十八脉，不待拟议，而形状嘹然，然此特其形状耳，未足以尽脉理之妙也，（一）滑氏曰：凡察脉，须识得上下来至止，盖求明脉理者。须先将位数形势，讲得真切，便于百脉无所不赅，不必立二十八脉之名可也，位者、浮沉前后也，数者、迟数也，形者、虚实滑濇也，势者、即滑氏所谓上下去来至止也，四者为经，更纬之以微甚兼独，百病之虚实寒热，全从此八字上分合剖析，每诊一人，即于各部中按此八字，次第求之，反复寻之，则真假无遁情，而气分血分之病，亦到指便见矣。此其泄天地之秘者也，指到脉上，14即心先拟其脉，浮耶沉耶，在寸在尺耶，继存其息，迟耶数耶，继察其体，长耶短邪，虚耶实耶，滑耶濇耶审此三者，指下必已有定象，即就定象上，揣其微耶甚耶，独见一脉耶，兼见何脉耶，至此而气更定矣，于是玩其上下起伏之盛衰，动止之躁静，而本原无不并露焉，大抵诊脉，以察来去之势为最要，此阴阳嘘翁之气机也。【四】位数形势（一）位数形势者，正脉之堤纲也。位即三部九候也，或在寸，或在尺，或在浮，或在沉，数以纪其多寡也，数与滑促，其数皆多。迟与濇结，其数皆少，即屋漏雀啄，虾游鱼翔。举该于数之类也，至于形势，分见互见，各有妙蕴，挺互于指下而静者，形也，血之端倪也。起伏于指下而动者，势也，气之征兆也。（二）内经曰：浑浑革革至如涌泉，15又曰：脉至如火新然。脉经曰：三部脉如釜中汤沸，此血不唯气，势之独见者也，内经曰：其肝脉至，如循刀刃责责然，真心脉至，如循意苡子累累然，此气不运血。形之独见者也，故形势分见者，皆气血偏绝之死脉也，若在平人，无不气血相融，形势相洽者，然气血稍病，即于相融相洽之中，不无彼此胜负之致，尤不可以不辨，（三）如形劲于外者：，气悍于中，是动与大也，气不堪悍，是弦与紧也，（四）若气甚歉，则为细矣，为芤矣，形微胜于气者此也，如形弱于外者：气悍于中，是洪与滑也，气不堪悍，是濡与弱也，（五）若气甚歉，则为散矣，为微矣，气微胜于形者此也，（六）是故人之诊脉也，指到脉上，先察其形之粗细硬软，再审其气之至也，充于脉管之中，微溢脉管之外，既将脉形撑宽，而又起伏高深有力，无来去盛衰之参错，斯为气血和同焉，16何者？脉之正管，其四旁必有无数微丝细管，以达其气于肌肉，所谓腠理也，若寒盛而阳气不敌，则微丝细管先为寒束，脉气之来，不能旁溢，此即紧脉之象也，更有脾肺中气不足，不能充于脉中，往往脉形挺然指下，而气来如线，从脉中驰过，既不能撑宽，更不能起伏矣，此脉形虽粗，脉气自细也，更有中焦痰饮停结，其湿热浊气，上蒸肺中，肺气不能清肃，脉管为之膹莞，挺然指下，而中气为痰饮格拒，不能畅达，其来如绵，过于指下，既不能撑宽，亦不能起伏矣，此脉形虽硬，脉气自软也，此非脉管自硬，乃浊气壅塞使然，是动脉之中，有推荡不动之气也，李士材论芤脉有云：一、其状加按慈葱，以指浮候之，着上面之葱皮，二、中候之，正当葱之中空处，三、沉候之，又着下面之葱皮矣，17此非独芤脉之诊也，脉管本自如此，但有时紧时松，时盛时实之异，芤脉中虚，遂易显耳，（七）芤脉属浮，只动于上面之皮，其下面之皮不动也，此脉形虽厚，脉气自薄也，势有来去，有起伏，形有中边，有底面，（八）是故平人之身，荣卫调和，脉中脉外，气行度数相应，指下每不见脉之硬管，及气之来，乃觉正管既充，而又微见旁溢焉，且微丝管之所系大矣，倘卫陷入荣，中外隔绝，脉在指下，一条扛起，是壮火耗津，脉络不能濡润而闭塞也，往住有眩冒颠仆，偏枯痿易之虞，（九）昔者俞春山尝言：老人虚人，久病将死，其脉皆独然一条扛起，似与肌肉不相连络，是气血不交，荣卫相离，犹老树将枯，根上旁须，先见憔悴，不得土气矣，此察形之至微者也，至于察脉之势，非但察其来去之盛衰也，必且来去之间，循环相续，自沈从容上浮，自浮从容下沉，其情如环，无骤折之迹，（十）尝见有一种脉，其来也有顷而一掣，其去也有顷而一掣，一息亦不过四五至，未尝数于常脉，而指下鹄突，无容与迥环之度，此为津虚血热，气燥而旋转不利也，内经谓之躁脉，18故夏脉如钩者，以其来盛去衰，不能如环之圆，钩即环之缺其一面者也，躁则来去如一，并无所缺，而骤来骤去，不为圆转，而为直折，（十一）盖扁鹊所谓其至跳者，内经又谓脉之动也，阳气前至，阴气后至，是又于脉气方动之顷，分别前后，以察阴阳之微机，于是难经有：前大后小，头痛目眩，前小后大，胸满短气之论，（十二）仲景有：脉来头小本大，其病在表之谈，后人有动前脉盛气有余，脉衰气不足，应后脉盛血有余，脉衰血不足之辨，是皆剖析微芒，脉学之上乘诊家之慧业也。【五】微甚兼独微甚兼独者，变脉之提纲，即体察形势之权衡也，凡物之轻重也，非特极轻极重之并处也，必有微轻微重者介乎其间，故微甚不可不知也。如难经所论一脉十变，与灵枢之论缓急大小滑濇，其义大矣。19第脉有以微见为善者，有以甚见为善者，固不尽微即皆轻，甚即皆重也，万象之变化无定也，形形色色，举在分分合合之中，故有一象而兼数象者，直须辨明主客，知其孰为正象，孰兼象气，庶几施治用药之轻重，乃有所准矣。李东垣云：脉之相合，各有虚实，不可只作一体视之，假令：弦洪