我国细菌药敏试验标准化的进程与展望

我国细菌药敏试验标准化的进程与展望天津市公安医院检验科王金良细菌的耐药性是全球关注的严重问题。细菌的耐药性监测与标准化，在延缓和控制细菌耐药性方面发挥着重要的作用。为在国内实现耐药性监测方法的标准化，中华检验医学杂志于1995年发表了美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）1993年和1994年关于药敏纸片法的文件[1]。此具国际权威性的组织于2005年更名为临床和实验室标准协会（CLSI），其组织机构和任务已有介绍[2]。其后相继介绍了1995年版、1997年版、1999年版、2001年版、2002年版[3-7]，直至2005年版[8]的文件变动部分。1999年在陈民钧教授的努力下，取得当时NCCLS同意，将全文译出，在礼来公司帮助下向全国发放。此标准经中华医学会检验分会、全国临床检验中心和国内专家的大力推广[9]，并经我国的临床实验室标准化委员会申明等同采纳NCCLS/CLSI标准为我国的标准。在各方的努力下，10多年来，我国的细菌药敏试验标准化工作取得显著进步。一、细菌药敏试验标准化的主要成果1.由于方法和判定标准一致，已建立了国家细菌耐药监测网和数个有影响的全国性或跨地区性的耐药监测网。约400个实验室参加了耐药监测系统WHONET和美国医院感染监测系统（NNIS）和欧洲耐药性监测网[10]。发布了大量全国或地区性的细菌耐药性数据。标准化明显改善了细菌耐药性检验的室内质控和室间质评。参与室间质评的实验室的全年合格率明显提高。2.统一了全国的耐苯唑西林葡萄球菌（MRS）的检测，明确了MRSA和MRCNS的不同判定标准及其变化，提高了结果的肯定性。NCCLS/CLSI于2004年推荐用头孢西丁代替苯唑西林进行检测，在国内很快得到推广。全国重视对万古霉素不敏感葡萄球菌的筛查，吴本权等[11]报告了我国首株MIC为8μg/ml的葡萄球菌。数年前，某地方杂志曾出现用纸片法检查金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药率高达22.6％。此类严重错误在近年再未发生过。3.推动了超广谱β内酰胺酶（ESBLS）的普遍和正确的检测。在开展检测的初期，有些细菌室将推荐法盲目扩展至大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌以外的细菌，一些刊物也予报道，后经专家给予纠正。2005年CLSI的M100-S15文件又增加了奇异变形杆菌作确证试验。在筛查和确证试验的基础上，我国对ESBLS呈多样性和地域性，但以CTX-M为主。4.推动了AmpC酶的检测。NCCLS/CLSI于2004年推荐纸片法检测诱导型AmpC酶。虽尚未推荐确证方法，但由于其临床重要性在国内外的检测研究已非常活跃[12]。国内专家提出纸片双抑制的平行检测法[13]且对质粒介导的AmpC酶的结构和传播机制进行了研究[14]。5.开展了MLSB型耐药的检测。NCCLS/CLSI的2004年文件提出耐红霉素的葡萄球菌可出现耐林可霉素和链阳霉素B（StreptagraminB），即MLSB型耐药，其可以是结构性或诱导性，分别由不同的基因决定。后者可用D试验检出。2005年NCCLS/CLSI又提出溶血性链球菌（A、B、C、D族）也适用。此推荐法很快地被用于葡萄球菌的检测和研究[15，16]。用于溶血性链球菌的检测国内尚未见报道。6.促进了细菌耐药基因的检测及新耐药基因的发现。为控制耐药菌株的流行，研究耐药基因及其传播机制是必需的。近年国内研究蓬勃兴起起且重点研究多重耐药的重要菌株。国内专家在研究中发现一些新型耐药基因，引起国际的关注。据不完全的治疗，仅新耐药倒霉基因就有CTX-22酶，由魏庆泽[17]等发现自6株多重耐药的克雷伯菌。SHV-28PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建酶，由俞云松[18]等发现自8株肺炎克雷伯菌（基因库号AF299099）。SHV-28酶，黄支密[19]等发现自多重耐药的不动杆菌（AY259164）。VEB-3酶，蒋晓飞[20]等发现自12株阴沟肠杆菌（AY536519）。LEN-5酶Chen[21]等发现自肺炎克雷伯菌（AY633109）。质粒介导的碳青霉烯酶IMI-3，俞红娣[22]等发现自阴沟肠杆菌，系IMI－1经点突变又经过转座子Tn903转移至结合质粒而传播。7.为临床合理应用抗菌药物和控制医院感染做出积极贡献。许多医院的细菌室能及时或定期提供医院分离的病原菌分布及耐药谱，提供耐药谱的动态变化。制成小册子或卡片供临床医师有针对性地合理选用抗菌药物。尤其是重症监护病房的细菌耐药监测在抢救危重感染患者中发挥关键作用[23]。细菌耐药性基因的检测使控制医院感染更能有的放矢，故医院细菌室的地位也有提高。其他在金属酶和整合子等耐药基因水平传播机制的研究也很活跃。NCCLS/CLSI就此方面尚无推荐方法，故仅限在研究领域。二、今后细菌药敏试验标准化的任务1.积极研究并合理制定我国的药敏试验标准。贯彻NCCLS/CLSI的标准应立足于国内，要应用更要创新。近期陈民钧教授等[24]提出NCCLS/CLSI关于检查ESBLS的三代头孢的判定折点与其他发达国家不同，也不完全适合我国情况。其他的判定折点也有类似问题。因此，努力研究与制定我国自己的标准十分必要。这要靠多学科多组织的联合攻关，也是长期的目标。2.大力推广以药代动力学－药效学（PK－PD）及感染菌的最低抑制菌浓度（MIC）计算PK-PD/MIC帮助临床选用抗菌药物和给药方案。应进一步加强临床医师与微生物工作者的联系，促进此方法的推广[25]。3.进一步发挥和扩展已建立的或正在建立的细菌耐药监测网的功能，加强相互联系与交流，资源共享，逐步建立全国统一的细菌耐药监测网。4.我国细菌耐药基因的研究虽初见成效，但仍需大力加强。我国感染大军分布极广，在耐药基因的种类和传播上肯定有其特点。立足其特点进行研究，我们会很快取得具国际水平的研究成果。5.我国地域辽阔，细菌耐药的检测水平极不平衡。向中小城市和边远地区普及和推广标准化是应予重视的长期而艰巨的任务。参考文献1王辉，徐英春，陈民钧.简要介绍美国NCCLS药敏试验纸片扩散法法规.中华医学检验杂志，1995，18：60-62.2彭黎明，周林涛.美国临床实验室标准化委员会更名为临床和实验室标准协会.中华检验医学杂志，2005，28：875-876.3王辉，徐英春，陈民钧.间接美国NCCLS药敏试验纸片扩散法法规.中华医学会杂志，1997，20：61-63.4贺靖冬，胡云建，戴书萍，等间接美国NCCLS药敏试验纸片扩散法法规（1997年版）变动部分.中华医学检验杂志，1998，21：126-129.5王辉，高屹，陈民钧.简介美国NCCLS药敏试验法规（1999年1月版）的变动部分.中华医学检验杂志，1999，22：318-321.6胡继红，高振翔.简介美国NCCLS抗生素药敏试验操作标准（2001年版）变更内容.中华检验医学杂志，2001，24：316-318.7胡继红，高振翔，尹铭芳.美国NCCLS2002年版抗生素药敏试验操作标准更新内容.中PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建华检验医学杂志，2002，25：367-369.8陈民钧.美国临床实验室标准化研究所2005年版有关药敏试验标准化更新要点.中华检验医学杂志，2005，28：449-451.9王金良.对当前我国细菌抗菌药敏试验的建议.中华医学检验杂志.1998，21：69-70.10马越，金少鸿.我国细菌耐药性检测研究的新特点.中华检验医学杂志，2005，28：344-348.11WuBQ，TangYC，ZhuKXetalStaphylococusheterogeneouslyresistanttoVancomycininChinaandantimicrobialactivitiesofImipenemandVancomycinincombinationagainstit.JClinMicrobiol，2002，40：1109-1112.12杨启文，徐英春.诱导型AmpC酶的检测与产酶菌株感染的治疗进展.中华检验医学杂志，2005，28：457-460.13蒋晓飞，韩立中，阮斐怡，等.纸片双抑制剂平行抑制试验有效分析阴沟肠杆菌超广谱β内酰胺酶.中华检验医学杂志，2005，28：1018-1021.14陆玮新，魏庆泽，俞云松，等.质粒介导AmpC酶的结构及传播机制研究.中华医学杂志，2005，85：3043-3047.15沈定霞，罗燕萍，徐雅萍，等.葡萄球菌对红霉素和克林霉素的诱导耐药性研究.中华检验医学杂志，2005，28：400-402.16应春妹，汪雅萍，甘如怡，等.双纸片法检测葡萄球菌中可诱导的克林霉素耐药.中国抗感染化疗杂志，2005，5：171-173.17魏庆泽，陈亚岗，俞云松，等.多重耐药肺炎克雷伯菌分子流行病学及β内酰胺酶基因型研究.中华检验医学杂志，2002，25：329-332.18俞云松，陈亚岗，周伟琳，等.一种新SHV－28β-内酰胺酶的发现及其临床意义.中国医学检验杂志，2001，24：204-206.19黄支密，陈榆，毛培华，等.一种新SHV基因型β内酰胺酶的发现及其临床意义.中国医学检验杂志，2004，5：20-23.20JiangXF，NiYX，YangFY，etal.OutbreakofinfectioncausedbyE.cloacaeproducingthenovelVEB-3βlactamaseinChinaJClinMicrobiol，2005，43：826-833.21ChenSW，ZhangRZ，LuYM，etal.AnovelLEN-derivedβlactamasefromKlebsiellapneumonia.ChinMedJ，2005，118：1380-1383.22俞红娣，俞云松，杜小辛，等.新的质粒介导的碳青霉烯酶IMI-3传播机制研究.中国抗感染化疗杂志，2005，5：282-284.23李耘，李家泰，王进，等.中国重症监护病房细菌耐药性监测研究.中华检验医学杂志，2004，27：733-738.24陈民钧，俞云松，王辉，等.改进药敏折点标准指导临床合理选择抗菌药物.中华检验医学杂志，2005，28：565-568.25王明贵.努力提高细菌性感染的诊治水平.中华检验医学杂志，2005，28：977-978.PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建