44 抗真菌药

第44章AntifungalAgents1【目的要求】1、掌握抗真菌药的分类、作用和临床应用。2、了解抗病毒药的概况2第一节抗真菌药致病性真菌几乎都是霉菌。根据侵犯人体部位的不同，临床上将致病真菌分为浅部真菌和深部真菌。真菌性肠炎即属于深部真菌病。浅部真菌(癣菌)仅侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲，而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内脏，甚至引起全身播散性感染。深部真菌感染肠道即表现为真菌性肠炎。3真菌感染性疾病浅表真菌病皮肤真菌病皮下组织真菌病系统性真菌病45真菌所致疾病与常用药物各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌浅部真菌病(头、体、甲癣)深部真菌病(脑膜、肺、心内膜炎)灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑两性霉素B咪唑类三唑类6抗真菌药（Antifungalagents）一、抗生素类二、唑类抗真菌药三、丙烯类抗真菌药四、嘧啶类抗真菌药7一、抗生素类灰黄霉素(grifulvin)作用机制渗入皮肤角质层与角蛋白结合，抑制真菌有丝分裂，并干扰DNA合成，阻止癣菌继续侵入，抑制各类癣菌。给药途径口服有效，外用无效不良反应多、轻，与青霉素部分交叉过敏为肝药酶诱导剂，↓双香豆素作用。8两性霉素B(amphotericinB)药理作用：多烯类,广谱,对深部真菌作用强大首选治疗深部真菌感染。作用机制：选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。对细菌无效，对哺乳动物RC、肾小管上皮有毒性。9【临床应用】1.静滴用于治疗深部真菌感染2.口服用于肠道真菌感染3.局部应用治疗表浅部真菌感染10【不良反应】毒性较大1.急性毒性:发热、寒战、头痛、恶心、呕吐.静滴前可用解热镇痛药、抗组胺药及糖皮质激素预防。2.肝肾损害:肝肾功能不良者慎用3.其他:贫血，低血压，低血钾，低血镁,血栓性静脉炎4.定期查血钾、血尿常规、肝肾功能和心电图检查，及时调整剂量。11制霉菌素（nystatin）1、抗真菌作用与两性霉素B相似。2、局部用药治疗皮肤、粘膜浅表真菌感染；PO用于肠道白色念珠菌感染。3、毒性大，不宜注射。PO致胃肠反应；局部外用不良反应少，常用。12二、唑类抗真菌药（一）咪唑类（imdazole）克霉唑（clotrimazole）咪康唑（miconazole,达克宁）酮康唑（(ketoconazole）（二）三唑类（triazole）氟康唑（fluconazole）伊曲康唑（itraconazole）13【作用机制】抑制真菌P450酶，抑制真菌细胞膜麦角固醇合成，使通透性增加。【临床应用】浅部—酮康唑(首选),克霉唑,咪康唑深部—氟康唑/伊曲康唑(首选)浅部、深部—伊曲康唑14三、丙烯类抗真菌药特比萘芬（terbinafine）作用机制选择性抑制真菌膜的鲨烯环氧酶，抑制麦角固醇合成。癣菌—杀菌作用，念珠菌—抑菌临床应用主要用于浅部真菌病（po或外用）不良反应轻,有胃肠反应、皮疹等。15四、嘧啶类抗真菌药氟胞嘧啶(flucytosine)作用机制:转变为氟尿嘧啶，1)抑制胸腺嘧啶核苷合成酶,干扰DNA合成;2)掺入真菌RNA，影响蛋白质合成。临床应用:合用两性霉素B治疗隐球菌脑膜炎16第二节抗病毒药物病毒是一类不具细胞结构，具有遗传、复制等生命特征的微生物。个体微小，结构简单，只含单一核酸（DNA/RNA），必须在活细胞内寄生并以复制方式增殖。多数要用电子显微镜才能观察到。17分类一、抗流感病毒药二、抗疱疹病毒药三、抗艾滋病病毒药四、其他抗病毒药18流感病毒流行性感冒病毒，简称流感病毒，属正粘液病毒科，分甲、乙、丙三型呈球形或丝状，直径80～120nm，三型病毒具有相似的生化和生物学特征。是一种造成人类及动物患流行性感冒的RNA病毒。在分类学上，流感病毒属于正黏液病毒科，它会造成急性上呼吸道感染，并借由空气迅速的传播，在世界各地常会有周期性的大流行。流行性感冒病毒在免疫力较弱的老人与小孩及一些免疫失调的病人会引起较严重的症状，如肺炎或是心肺衰竭等。19抗流感病毒药流感病毒基质蛋白2离子通道抑制剂代表药物：金刚烷胺、金刚乙胺神经氨酸酶抑制剂代表药物：奥司他韦(商品名达菲)20金刚烷胺金刚烷胺是美国批准的第1种抗病毒药【药理作用】本品能特异性地抑制甲型流感病毒，干扰病毒进入细胞，阻止病毒核酸的释放和抑制病毒装配，从而影响病毒的复制。【临床应用】本品主要用于亚洲甲型流感的防治，对乙型流感无效。预防用于与流感患者密切接触的人，特别适用于在医院及团体单位使用，特别当该病毒的抗原变异株引起流感大流行而流感疫苗一时尚不能使用时，该药的应用价值更大。不影响流感疫苗的免疫反应，所以病人可以同时使用疫苗。也用于治疗震颤麻痹。21【不良反应及防治】用于预防流感时剂量较小，不良反应少见。短期或长期使用金刚烷胺，大多数病人都能耐受。中枢神经系统副作用（易通过血脑屏障）是最常见的不良反应，包括思考困难，精神混乱，眩晕，幻觉，焦虑和失眠。这些症状较轻，常在治疗后不久即产生，停药后可以逆转。也可出现视网膜炎、直立性低血压、充血性心力衰竭和尿潴留等。偶可见到白细胞减少和中性白细胞减少。22达菲达菲为罗氏制药独家生产的抗流感药物，其通用名称为磷酸奥司他韦（Oseltamivirphosphate）。奥司他韦（Oseltamivir）于1999年在瑞士上市，2001年10月在我国上市。达菲是一种非常有效的流感治疗用药，并且可以大大减少并发症（主要是气管与支气管炎、肺炎、咽炎等）的发生和抗生素的使用，因而是目前治疗流感的最常用药物之一，也是公认的抗禽流感、甲型H1N1病毒最有效的药物之一。23磷酸奥司他韦(商品名达菲)是强效、高选择性的流感病毒神经氨酸酶(NA)抑制剂，主要通过干扰病毒从被感染的宿主细胞中释放，从而减少甲型或乙型流感病毒的传播。该药通过口服应用，在体内代谢转化为具有药理活性的代谢物，半衰期较长，因此服用较方便，可以一天两次口服。临床研究显示，奥司他韦可降低疾病的持续时间，减轻疾病的严重程度，减少发热持续时间，降低并发症(如气管炎、鼻窦炎、中耳炎、咽喉炎等)的发生率。主要不良反应为恶心、呕吐，症状为一过性，常在首次服用时发生。24抗疱疹病毒药阿昔洛韦（aciclovir,无环鸟苷）80年代研制出核苷类药物，是美国FDA批准用于治疗疱疹病毒感染的第一个新药。也是目前临床应用最多的抗疱疹病毒药物。【药理作用】人工合成无环嘌呤核苷酸类似物，其抗病毒活性依赖于感染细胞内转化成的三磷酸衍生物。疱疹病毒可在受感染的细胞内产生一种特殊的胸腺嘧啶激酶，而无环鸟苷易被遭受疱疹病毒感染的细胞所吸收，依靠胸腺嘧啶激酶的作用，最后形成无环鸟苷三磷酸盐，对DNA多聚酶产生强大的抑制作用，抑制HSV的DNA链的延长，对细胞的DNA链也有轻度抑制作用。可加速皮损愈合、减轻疼痛、缩短病程并PHN的疼痛程度和发生率，充分证明无环鸟苷是一种安全有效的抗疱疹病毒药物。25阿昔洛韦【适应证】HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ、VZV、EBV、CMV治疗，对HBV也有作用。主要用于单纯疱疹病毒感染和免疫缺陷患者的水痘带状疱疹病毒感染。【体内过程】口服生物利用度低，仅有15%～30%，血浆蛋白结合率低，分布全身各组织，肾脏排泄。【不良反应】有轻度胃肠反应；神经毒性；肾损害，无环鸟苷结晶尿症诱发的肾病一般是可逆的，多见于快速静滴、脱水或原有肾损害时；不能与青霉素、丙磺舒、头孢菌素合用，以免增加毒性。26抗艾滋病病毒药核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂27核苷类逆转录酶抑制剂齐多夫定抑制病毒DNA的合成及病毒DNA链的延伸。是第一个上市的抗HIV药，治疗AIDS首选，是第一个上市的抗HIV药，治疗AIDS首选，可降低HIV感染患者的发病率，并延长其存活期；可显著减少HIV从感染孕妇到胎儿的子宫转移发生率。还可治疗HIV诱导的痴呆和血栓性血小板减少症。1987年FDA批准上市的第一个治疗艾滋病有效药物。28齐多夫定药理作用】进入宿主细胞后，因细胞中酶的作用转化成活性型三磷酸齐多夫定，后者竞争性抑制HIV病毒的逆转录酶，抑制病毒DNA的合成、运送和整合至宿主细胞核，而抑制病毒复制。【适应证】为各期艾滋病患者包括3个月以上婴儿的首选药物。【不良反应】主要不良反应为抑制骨髓，患者可出现贫血、粒细胞减低，但对巨核细胞影响小。29非核苷类逆转录酶抑制剂奈韦拉平是HIV-1的非核甘类逆转录酶抑制剂.奈韦拉平与HIV-1的逆转录酶直接连接并且通过使此酶的催化端破裂来阻断RNA依赖和DNA依赖的DNA聚合酶活性。奈韦拉平与其它抗逆转录病毒药物合用治疗HⅣ-1感染。单用此药会很快产生同样的耐药病毒.不良反应：成人：除皮疹和肝功异常外，在所有临床试验中与奈韦拉平治疗相关的最常见的不良反应有恶心、疲劳、发热、头痛、嗜睡、呕吐、腹泻、腹痛和肌痛。最严重的药物不良反应是Stevens-Johnson综合征，毒性表皮坏死溶解，重症肝炎/肝衰竭和过敏反应，其特征为皮疹，伴全身症状，如发热、关节痛、肌痛和淋巴结病变，以及内脏损害，如肝炎、嗜酸细胞增多、粒细胞缺乏症和肾功能损害。初始8周的治疗是很关键的阶段，需要进行严密监测。30其他抗病毒药干扰素（Interferon,IFN）利巴韦林(ribavirin,病毒唑)31干扰素干扰素是一组具有多种功能的活性蛋白质（主要是糖蛋白），是一种由单核细胞和淋巴细胞产生的细胞因子。干扰素对细胞表面的干扰素受体有高度亲和力，它与受体的相互作用，发挥抗病毒、抗肿瘤及免疫调节等作用。调节机体免疫，促使产生HBV特异的细胞毒T细胞（CTL），促使细胞膜MHC-1的表达，使CTL更易杀伤病毒感染的靶细胞。治疗某些病毒性感染（如慢性乙型肝炎、带状疱疹等），以及治疗多种肿瘤（如骨肉瘤、白血病、多发性骨髓瘤等）。32利巴韦林为鸟苷类似物。进入细胞后磷酸化为三氮唑核苷单磷酸，能竞争性的抑制细胞内肌酐单磷酸脱氢酶，阻断鸟苷三磷酸的合成，因而抑制多种RNA、DNA病毒的复制。其抗病毒谱较广，体外对呼吸道合胞病毒、甲、乙型流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、乙型脑炎病毒、流行性出血热病毒等均有抑制作用。【临床应用】利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药，在临床上主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染等病毒性疾病的治疗。。33【不良反应】.一般全身不良反应有：流感症状，神经系统症状，消化系统症状，肌肉骨骼系统症状，呼吸系统症状，脱发、皮疹、瘙痒等症状。2.长期大量应用可引起血管外溶血、骨髓抑制，致命或非致命的心肌损害。3.对本品中任何成分过敏者禁用，孕妇禁用，育龄期妇女停药6个月内避免怀孕，有胰腺炎症或明确有胰腺炎患者禁用，自身免疫性肝炎患者禁用；肝肾功能异常者、老年患者慎用。34思考题1、用于浅部及深部真菌感染的药物有哪些？2、浅部、深部真菌感染首选哪些药物？3、两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素的主要特点及适应症。4、抗病毒药物分类及作用机制35