我院临床药师参与临床工作的途径和方法

1我院临床药师参与临床工作的途径和方法赵梅英杨丽艳（陕西省第二人民医院西安市710005）摘要目的：通过对实际工作的总结介绍，探讨基层医院临床药学的工作途径和方法。方法：总结本院临床药学工作的主要方面，加以介绍。结果：临床药学有助于提高医院的诊治治疗水平，有助于规避患者的治疗风险。结论：基层医院临床药物治疗中存在许多需要解决的实际问题，临床药师在不断丰富自己的药学知识的同时，应积累一定的医学基础知识，增加与临床的沟通能力，不断提高解决问题的能力，同时需要医院领导的大力支持，使这门学科健康成长。关键词临床药师;参与临床;医保定额;新农村合作医疗临床药学工作在我国开展已有20余年，作为一个学科，它已逐步走向成熟。临床药师以其丰富的现代药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，临床药师是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，他能协助医生在正确的时机为患者处方正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药中发挥了重要作用。我院自2006年起，分别派出两名高年资药师到卫生部临床药师培训基地进修学习，回院后在医院部分科室进行试点，安排临床药师深入到临床科室开展临床药学工作，取得了满意的效果，本文通过介绍我院临床药师参与临床工作的途径和方法，旨在与同行探讨如何有效开展临床药学工作。1参与查房我院临床药师每周2天参与试点临床科室的查房工作。临床药师采取随科室主任一起大查房，熟悉患者情况，针对重点病人跟踪观察。查房时了解患者主诉、治疗反应、是否调整用药等；查房结束熟悉患者在院基本情况：包括诊断、治疗，药物调整以及治疗反应等，并对重点病人建立药历，追踪患者的治疗反应，在治疗方案调整时对不合理用药提出建议；这便于发现医生在药物使用中的即时问题，内容从治疗药物的用法用量到同类别不同药物的推荐介绍等，既加强了沟通，又促进了合理用药的实施。这是临床药师的主要工作内容，我们体会这是一个很好的工作切入点。2参加临床病例讨论每次大查房结束，参加科室的重点病人讨论，当出现治疗方案调整时，临床2药师与医生一起就病人的治疗情况进行讨论，并对下一步的治疗方案提出自己的意见。临床药师的意见往往集中在①如何体现个体化用药：包括综合考虑患者情况，以及药物的吸收、排泄及相互作用等；②同类药物的推荐介绍；③治疗药物使用的剂量、溶媒、用法等几个方面，供医生选择参考。一旦确定了新的治疗方案，注意跟踪观察进一步的治疗效果。如注射用炎琥宁说明书中载可用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴，但临床经常碰到糖尿病患者，药师根据自己的临床经验明确回答可以用氯化钠注射液稀释后静滴。又如药师在查房时发现一例老年患者（79岁、体重34kg）因重症肺炎医生予亚胺培南西斯他汀1.0q8h治疗，而入院来患者的肾功能进行性下降，遂向医生提出亚胺培南必须减量，并根据患者的肾肌酐值、年龄、体重等计算出肌酐清除率，再由说明书中查得推荐使用剂量，医生采纳。也是这个患者，医生在使用伏立康唑时主动与临床药师联系，给予患者一个安全有效的剂量。我们体会参与临床病例讨论，是促进临床药师和临床医师互相交流学习的绝好机会。3向临床提供药学信息及资料在与临床科室一起查房以及进行病案讨论时，随时向医生提供药房的药物信息。临床药师因为熟悉本院药品品种，并熟悉同类别多种药品，在涉及非专科领域或需要在同类别多品种之间筛选时，可将自己熟知的信息提供给医生参考。对临床治疗中的一些有争议的问题，向医生提供相关可靠的循证医学资料。资料重在权威性。如在一次眼科的小讲课中，临床药师在讲解抗菌药物的合理使用时，针对处方审核时发现眼科存在将庆大霉素眼内给药的情况，介绍了抗菌药物临床应用指导原则中“氨基糖苷类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死”，但医生从眼科的诊疗常规及专业特色出发，向我们介绍了临床的实际情况。对于这种有争议的问题，我们采取的办法是政策法规明令禁止的做法首先不断宣讲，其次由医务科质控办协助监督法规的执行，并提醒医生加强临床观察，防止不良反应的发生。此事后由于眼科医生在一次学术交流活动中听到来自专家的讲解，才得到完全认可。可见临床药师在专业领域的优势和知识互补的重要性，以及要说服医生改变经验性常规治疗方法的难度。4收集药物治疗信息在参与临床的过程中，临床药师要翻阅运行病历，了解药物的剂量和治疗效果，掌握药物的治疗学信息，对发生的药物不良反应和事件，除掌握资料外，坚持药物不良反应的报告制度，并对药物不良反应定期向临床进行反馈。如我们在查房时听到护士说患者注射七叶皂甙钠后容易发生静脉炎，临床药师实际观察患3者情况，了解患者的并用药物等，最终结合七叶皂甙钠的用法用量建议临床减少用量，一来可减轻注射疼痛，二来可防止联合用药加重病人肾脏负担，出现肾损害，医生予以采纳。5病史的回顾性调查我们通过定期对全院出院病例的抗菌药物使用情况进行调查，书写调查报告，了解掌握各科室存在问题，汇总分析。定期以小讲课的形式反馈相关科室，对所要达到的目标以调查---掌握---反馈---再调查----再反馈的方式推进工作。特别是这种小讲课的方式，是一个很好的医生药师沟通渠道，医生既知道了卫生部大政方针在临床治疗中的指导引导，通过药师讲解也进一步增加了对药物知识的多方位了解，同时就目前临床存在问题的原因进行探讨。如我们在手术科室抗菌药物使用调查中，发现肝胆普外科在围术期给药时机上存在问题，后临床药师实际观摩整个手术过程，发现我院肝胆普外科绝大部分为腔镜手术，患者手术麻醉采用的是吸人麻醉与丙泊酚联合的方法，患者进入麻醉状态快，手术时间短，若仍要求在手术麻醉诱导期或术前30分钟给药则极可能出现药尚未用完，病人手术已完的问题，因此对腔镜手术的围术期用药时机进行了调整。再比如我们通过这种方式向介入科反馈了其在围术期抗菌药物给药时机、术后用药时间等方面存在的问题，并介绍卫生部、陕西省在微创介入手术方面抗菌药物使用的规范要求。通过这种交流讨论，在第二轮的病例调查中，我院介入科抗菌药物使用已基本规范。6医保患者的合理用药分析我院医保患者居多，为了限制医保患者治疗中的药价居高不下，医院采取定额控制，即限定医保定额，对超过医保定额的患者科室可以申请特需费用，由临床药师首先分析患者的的用药合理性，如存在不合理用药的情况，对超定额部分在科室收入中扣减，对临床用药合理的超定额费用，医院按特需费用对待，可不受定额的限制。这个过程中药师通过自己的工作向临床传达了一个如何安全用药以及用药规范化、经济化的信息。如我院一例肝硬化腹水患者住院花费8000余元，药师在病例分析中发现其用药存在一定问题，肝硬化病人凝血机制往往不是很好，而且存在不同程度肝损，而医生仍给患者使用了常规剂量的头孢哌酮钠舒巴坦钠，使得患者病程中虽然一直在使用保肝药，但肝功检查结果仍显示转氨酶持续增高。指出这个问题后，该科室在以后的肝硬化腹水病人治疗中也注意到了这个问题，从一定程度上规范了医疗行为，规避了医疗风险。47其他相关病历的合理用药分析我院规模较小，临床药师数量有限。对医保患者进行的合理用药分析由于观点明确，论据充分，已逐渐被各科室临床医生所接受。在这种情况下，医院在结构性收入调整中将药占比超标病历也由临床药师介入，分析其合理性，对用药不合理的超药占比部分从科室收入中扣减。如我院脑外科经常收治一些外伤后开放性或闭合性颅脑损伤患者，入院医生即给予两联抗菌药物（头孢类和氟喹诺酮类）治疗或预防感染。药师在对这部分病历分析中指出：文献中此类可能涉及脑脊液漏的抗感染用药多推荐三代头孢类如头孢曲松、头孢塞肟钠【1】，而较少采用联合用药的方法，若混合有厌氧菌感染可加用抗厌氧菌药物。而氟喹诺酮类药物中枢神经系统的不良反应较为多见,不推荐选用。科室看到药师的意见后组织学习，并改正了以前的不合理用药方法。另外，由于新农村合作医疗市场的快速发展，为了减轻国家、患者的医药负担，我院开展了医保办与临床药师联合，定期下临床了解农合患者治疗情况，对费用超过定额的即时通知医生。并由临床药师即时跟进，全程参与患者的治疗用药选药。药师利用自己的优势，如熟悉药品及其药品价格等，进而向医生推荐介绍，使患者用上有效、价廉、安全的药品，促进了我院合理用药水平的提高。我们体会这种与国家医保政策结合，是发挥临床药师参与临床、促进合理用药的一个有效途径。8用药咨询我院临床药学开展了面向医生、护士和患者的临床用药咨询。从药品的规格、名称、药价到药品的具体用法、药品的使用禁忌、药品的使用最佳时间、药品的联合用药、以及配伍禁忌、用药禁忌等，通过自己的积累以及收集相关资料尽可能给出有据可查的具体答案。如门诊一患者在调剂窗口取羟苯磺酸钙时，诉自己对磺胺药过敏，有糖尿病，询问能否服用这个药。药师告知患者若对磺胺药过敏，那治疗糖尿病药物格列吡嗪、格列齐特、格列本脲（优降糖）、格列喹酮等是不能服用的，尤其应注意的是一些中药制剂中含有格列本脲如消渴丸，也是不能服的。而且告知患者务必每次看病时都告诉医生自己对磺胺（药）过敏，但羟苯磺酸钙与磺胺药之间不存在交叉过敏反应，可以服用。对院内的咨询，除为医生、护士咨询外，临床药师尚通过处方主动跟进的方式，与临床联系。如我们在肾病科一张处方中，发现医生让护士将5-氟脲嘧啶用生理盐水稀释后给患者嗽口，我们主动询问此用法的出处，再从文献中寻找使用依据。我们了解到5-氟脲嘧啶与抗真菌药5-氟胞嘧啶结构上的关系【2】，再通过资料查找知：氟胞嘧啶在真菌细胞内胞嘧啶脱氨酶的作用下代谢为氟脲嘧啶，抑制真菌RNA、DNA的合成从而使真菌死亡【3】。我们体会开展用药咨询是促使临床药师不断提高合理用药指导能5力极其有效的途径和方法。临床药学是一门刚起步的应用学科，其在医院的推广对进一步提高临床治疗水平，规避患者治疗风险大有裨益。但这个学科的进一步发展，既需要临床药师不断丰富自己的药学知识，也要求临床药师掌握一定的医学基础，以增进和临床之间的交流，同时，还需要医院领导的大力支持，临床科室的配合，只有重视了这几个方面，才能使一个刚起步的学科茁壮成长。总之，临床药师参与临床工作对提高医疗质量、减少和防止药源性疾病及药疗事故的发生是不可缺少的。因此推动临床药学工作的发展是当务之急，是人们安全用药之必需。参考文献[1]第7版《外科学》。[2]陈新谦金有豫汤光《新编药物学》第16版。[3]梁晓夏、黄俊锭等.野油菜黄单胞菌中胞嘧啶脱胺酶注释基因的功能鉴定[J].广西大学学报（自然科学版），2009，34（z1）：365~373.作者简介：赵梅英，陕西西安人，卫生部第二期基地培训临床药师。[e-mail]