马谢民 临床路径管理国内外现状

临床路径管理国内外现状（简介）临床路径管理国际现状2004年12月“挽救十万人行动”InstituteforHealthcareImprovement美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医疗机构评审联合委员会JointCommissionInternational美国联合委员会国际部TheAmericanMedicalAssociation美国医学会TheAmericanNursesAssociation美国护士协会临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”2004年12月-2006年6月：“挽救十万人行动”（100000LivesCampaign）该行动的目标是要通过6项措施减少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006.该行动实际减少死亡122342人！临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteat临床路径管理国际现状利用科学持续改善医疗质量与患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety利用“临床诊疗指南”（clinicalpracticeguidelines），特别是“标准诊疗流程”（standardizingclinicalcareprocesses），通过减少诊疗流程中的变异（variance）和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）注：“医疗质量与患者安全评价标准”JCI’sQualityandPatientSafetyStandards临床路径管理国内现状临床路径概念临床路径的目标与价值如何选择病种如何制定临床路径如何实施临床路径临床路径“版本”临床路径实施效果的评价临床路径与医疗质量持续改进临床路径交通路标临床路径概念临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。问题：“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊断-变异分析”、“组诊断与单一诊断”临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效。临床路径概念诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。临床路径的目标与价值通过对诊疗流程的标准化管理：确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务（北大医院“非法行医事件”）。持续改进医疗服务质量、安全、效率。实现知识共享与医院“显性知识”的升华。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。。如何选择实施临床路径管理的病种重点病种重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。如何制定临床路径参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径”。可以选择病种（不必局限在“试点病种”）、可以调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可以修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）如何制定临床路径针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。舌癌+切除术；舌癌+切除术+修补术；针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症（Complication）制定“临床路径”。注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。如何实施临床路径临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。如何实施临床路径临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。需要强调：“临床路径标准诊疗项目”“底线”“增加的原因”如何实施临床路径临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对“临床路径”进行修正与完善。通过对“临床路径”的实施、实施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的“医院隐性知识”再次转变为“医院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”。“纸质病历”与临床路径的实施。“纸质病历”与“临床路径表单”。如何实施临床路径例如，对重症监护室患者拔管配合的分析发现手术前沟通。对重返手术室患者的分析发现手术止血。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。2009年路径变异分析（南京一附院）变异类型占比2.63%3.53%4.36%29.76%48.41%2.59%2.50%4.50%1.73%病情变化出现并发症遇周末，调整日期病人要求（拒绝）使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院需要治疗其他疾病病人发生感染常规检查未在规定时间内回报术前备药/术后用药其他技术路线认真阅读病历，进行分析整理确定、理解各“关键病种”诊疗流程现状现场观察专家访谈确定各重点病种“临床路径”借鉴已有研究数据分析循证医学专家咨询临床路径的实施、监测评价“临床路径”的合理性，对“临床路径”进行修改完善如何实施临床路径医疗质量、安全、效率的持续改进。“组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。PDIPDIPDIPDI临床路径的“版本”临床路径的“医师版”临床路径的“护理版”临床路径的“患者版”临床路径实施效果的评价医疗服务质量与患者安全例如《三级综合性医院医疗质量管理与控制指标》住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。医疗服务效率医疗服务费用医疗服务模型（Donabedian,1980）临床路径与医疗质量持续改进评审/认证（注重结构与过程—医疗质量保障体系）Accreditation/Certification诊疗流程标准化管理StandardizedManagementforProcessofMedicalCare医疗服务临床指标监测与管理系统ClinicalOutcomeSupervisionSystems病人体验与满意监测与管理系统PatientSatisfactionSupervisionSystems临床路径与医疗质量持续改进医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务的过程。临床路径与医疗质量持续改进医疗质量持续改进的基本程序定期监测医疗质量对发现的问题进行“根因分析”（RootCauseAnalysis）针对导致医疗质量问题的“共同原因”（CommonCauses）制定与实施干预方案评价干预方案实施效果定期监测医疗质量如何激励员工付费制度（按诊断相关组或疾病付费）医院评审（三级甲等医院的门槛）培训与沟通效果激励一流医院质量、安全、成本、整体绩效—好医院的标志休戚与共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.尼克松国防部长听证会质量、安全、成本、整体绩效—结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。“临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业成本和改善医院整体绩效—提高医院核心竞争力的基本战略和科学方法。戴明博士：每天进步1%。陈竺部长谈公立医院改革（来源：CCTV4中国新闻）第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。陈竺部长谈公立医院改革（来源：CCTV4中国新闻）第三，医院的治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人决策，有专家