室性早搏的心电图诊断

李海涛河南中医药大学第一附属医院15级心内科研究生2016.12.21录目CONTENTS2室早起源部位定位的常用方法和临床意义1室早定义/病因/典型心电图特征/常见表现形式3不同起源部位室性早搏的心电图特点4室早的危险分级定义:指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏.病因:正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生机会增加.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩的常见诱因。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室性期前收缩。电解质紊乱、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性期前收缩。室早常见于高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死后及风湿性心脏病等。室早定义/病因室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图QRS波（时限≥0.12s);伴有继发性的ST-T改变（T波方向多与QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇；2.激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波；3.激动逆向传导激动心房，产生逆行pʹ波。pʹ波（在ⅡⅢaVF导联倒置,aVR导联直立),有三种表现:①逆行pʹ波在QRS之前，pʹR间期﹤0.12S②QRS波前后无pʹ波③逆行pʹ波在QRS之后，Rpʹ间期﹤0.20s注：因为室性期前收缩激动点距窦房结较远，极少逆传至心房，进一步侵入窦房结，干扰窦房结本身的节奏，使窦房结重整节律。所以出现逆行pʹ波情况较少见，往往伴有完全性的代偿间歇。室性异位起搏心电传导模式图典型心电图特征图1偶发室早图2室性早搏二联律图3室性早搏三联律常见表现形式图4成对的室性早搏图5多源性室早常见表现形式图6间位性室早间位性室性期前收缩是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故又称插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位性.间位性期前收缩由于没有代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦性激动的PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导.常见表现形式图7RonT型室早引起短阵室速图8室性并行心律常见表现形式对RonT型室早的评价既往认为：RonT是AMI发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。现认为：AMI发生室速、室颤患者有50%发作前无RonT现象，而由RonT型室早促发室速者只占11%，促发室颤者只占6%所以RonT对原发性室颤预测特异性不强，因为室早本身不会引起死亡，大多诱发室速，室颤引起死亡，所以毕竟存在一定几率，所以仍需重视。据研究12种室性心动过速伴器质性心脏病患者中有10种都是由室早引起而其中大部分都是RonT型室早，所以器质性心脏病患者应高度重视，尽早治疗。除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室的时候,就会出现室性融合波.图9多形性室早常见表现形式①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成功率高。②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。④出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。所以结合心电图准确定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室起源的室早中绝大多数位于右室流出道。室早起源部位定位的临床意义下壁导联(ⅡⅢaVF)定上(流出道)下(心尖部）V1导联或胸前导联移行区定左右心室室早起源的常用定位方法室早起源的常用定位方法室早起源的常用定位方法室早起源的常用定位方法起源于左室室早起源的常用定位方法诊断标准：室早TZ－窦律TZ≥0，则提示起源于右室，＜0提示起源于左室室早起源的常用定位方法1.起源于右心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形（LBBB）。1.1右心室流出道早搏心电图特征：①QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上呈高幅R型；③aVR主波向下；④QRS时限≥120ms。1.2右心室流入道早搏心电图特征：①QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL向上。2起源于左心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形（RBBB）。2.1左心室流出道早搏心电图特征①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上；③Ⅰ、aVL主波向下。2.2左心室流入道早搏心电图特征①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL呈r(R)S型。不同起源部位室性早搏的心电图特点3起源于右束支早搏心电图特征：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起源于右束支近端，QRS时间120ms，起源于右束支远端者QRS时间≥120ms。4起源于左束支早搏心电图特征：①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。4.1左束支主干早搏心电图特征：①Vl呈rsR´、rR´或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。④QRS之前无相关的P波。4.2左前分支性早搏心电图特征：①V1呈rsR’、rR´或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形即：I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110°。4.3左后分支性早搏心电图特征：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR’型。(b)V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型.②肢体导联呈左前分支阻滞图形即：Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，电轴在-45°~-90°之间。不同起源部位室性早搏的心电图特点5肌性早搏心电图特征：5.1前壁肌性早搏心电图特征：起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。①胸壁导联V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型，②依据V1~V6导联室早主波向下这一特征即可诊断。5.2左室后壁肌性早搏心电图特征：起源于左室后壁远离传导系统，室性QRS波群宽大畸形，类似A型预激综合征波形。①V1~V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型，②依据V1~V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。5.3左室侧壁肌性早搏心电图特征：起源于左室侧壁，远离传导系统，QRS波群宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：①V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，②V5、V6呈Qs、rS型。5.4右室肌性早搏心电图特征：起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：①V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1~V6可呈QS型或rS型。②电轴右偏可＞+90°。③I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。④室早时间≥120ms不同起源部位室性早搏的心电图特点有关室早危险分层的标准很多，具有一定共识的很少。Lown分级是1971年lown及wolf曾对220位患者心肌梗死后1-24个月进行连续12小时的监测，并结合其临床处理急性心梗，心律失常的经验，按危险性对室早出现的形式和频繁程度分为6级，文章发表后被很多心脏病学者引用，得到一定共识，认为分级越高，预后越差，猝死危险越高。室早的危险分级对Lown分级的评价与争论认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，认为有很多不足之处：1.将室早的频率（0-2级）和室早的复杂指标（3-5级）混合在一起进行分级，容易低估室早频率对预后的影响。2.Mukharji对AMI后猝死危险因素2年随访结果提示室早≥10次/h是心梗患者猝死的独立影响因素。而不是Lown分级中的室早≥30次/h。3.过分强调了Ron型室早的预后预测价值，Bigger等人研究提示成对室早和室速与猝死的相关性更大。4.尽管Lown分级有很多不足之处，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI发生心源性猝死的独立预测因素。5.现在认为Lown分级对AMI,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值，对扩心病，心衰等器质性心脏病患者的室早危险分层虽有一定研究，但尚缺乏共识，对正常人的室早没有参考价值。所以临床参考一定结合具体情况，不要一概而论。室早的危险分级室性心律失常危险程度分级临床情况良性潜在恶性恶性猝死危险很低中高临床表现心悸心悸心悸、眩晕心脏病无存在存在心肌瘢痕或心肌肥厚无有存在室早低→中中→高高自发持续性室速无无有程控刺激引起室速无无有血流动力学效应无轻重治疗目标对症有症状治疗，预防突然死亡有症状治疗，预防VTVF再发，预防猝死Bigger等按照危险程度及预后分级谢谢请批评指正！