抗菌药物合理应用评价

抗菌药物合理应用评价石嘴山市中医医院药械科邵占川2012/07/18提要合理用药评价的目的合理用药评价的依据合理用药评价的内容合理用药评价的步骤合理用药评价的标准合理用药评价的目的测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象监控的主要目标降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定※主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理。生理状况患者中应用的基本原则各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌药物临床应用的管理※卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关为题的通知）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物应用预警机制主要评价内容基于两个方面：（1）适应症—有无值征应用抗菌药物（2）药物应用—选用的药物品种及给药方案是否正确合理合理用药评价步骤与要求分步评价第一步：该病历有否用药的适应症第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应症的病历逐项评价其合理性※无适应症者不评价有适应症病历具体评价的内容与要求有适应症（指征：细菌感染诊断/预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每次用药次数（PK/PD说明书）用药途径溶媒用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）更换药品（依据）适应症抗菌药物的预防性应用的指征---适应症适应症治疗用药指征：《指导原则》——#治疗用药有指征：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据：患者的症状、体征实验室检查结果（血、尿常规等）#治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物适应症抗菌药物的预防性应用的指征---适应症预防用药指征：《指导原则》——#内儿科有预防用药指征：1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）3.患者原发疾病可以治愈或缓解者4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌)#内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷。休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾皮质激素等患者适应症外科手术切口分类与预防用药指征——适应症外科手术切口分类与预防用药指征（1）I类切口（清洁手术）：手术野为人体无菌部位，未进入炎症区：未进入呼吸道，消化道和名尿生殖道，以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药*大多数无需预防使用抗菌药（依靠无菌技术及细致的手术操作）（1）手术范围、出血多、时间长（2）手术涉及重要脏器（3）有异物植入（4）其它感染高危因素：高龄（年龄≥70）多年糖尿病控制不佳恶性肿瘤防化疗中免疫缺陷者营养不良者外科手术切口分类与预防用药指征（2）II类切口（清洁-污染手术）：手术进入呼吸道，消化道和泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、尝味道、阴道、口咽部、开放性骨折或床上手术大多数需预防使用抗菌药III类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但化脓区域：胃肠道内容有明显溢出：书中无菌及时有明显缺陷：污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药外科手术切口分类与预防用药指征（3）IV类切口（污秽-感染手术）有失活组织的陈旧性创伤手术；以确定的灵床感染或穿孔∵已有严重污染或已有感染∴应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）小结---手术预防使用抗菌药的适应症主要有以下三种情况：·I类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群预防使用抗菌药·II类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗菌药*部分严重污染的III类手术及IV类手术（污秽——感染切口）应在收市前即开始治疗性应用抗菌药物表3-3（1）评价内容项目评价合理不合理适应症有了治疗细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床诊断有预防用药指征无预防用药指征表3-3（2）评价内容评价项目合理不合理适应症有细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床诊断I类手术：范围大、时间长无预防用药指征I类手术涉及重要脏器I类手术：有异物植入I类手术：有高龄等高危因素II类手术：有指征III类手术：有指征药物选择表3-3：用药选择符号《原则》及相关管理规定—合理、《指导原则》—用药选择原则品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应·根据病原种类及细菌敏感试验·药物PK/PD特征·经验治疗：为重患者为获知病原菌及药敏前根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌。结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案药物选择《指导原则》—围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定*预防术后切口感染—主要针对金葡萄选用药物*预防手术部位感染或全省感染—依据手术野污染或可能污染菌种选药总：选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种药物选择（38号）文件：一、以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格按照《原则》中国手术期抗菌药物预防性应用的有关规定——加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理改变过度依赖抗菌药物预防性应用的管理有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑外科（含甲状腺）手术第一、二代头孢经口眼部粘膜切口的大手术第一代头孢乳腺手术第一代头孢，可加甲硝唑周围血管外科手术第一、二代头孢腹外疝手术（加补片）第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢/或头孢噻肟：可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢/或头孢曲松或噻肟：可加甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢用植入骨科手术（内固定、关节置换脊椎融合）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟：涉及阴道可加甲硝唑剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用（现状：应用普通使用量大细菌耐药率高）进一步加强临床应用管理严格掌控临床应用指征控制临床用品种数量◆经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染◆条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染性疾病◆外科：严格控制作为围手术预防用药药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度按照《指导原则》的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相较低的抗菌药物。2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物：其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优与现用药物者；药品价格昂贵。小结—手术预防用药物选择选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则尚应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原的抗菌药物，且安全、廉价。头孢类抗菌药物为首选头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，使用清洁—污染手术预防氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药一般不用喹诺酮类药物，仅可用与泌尿系手术大环内酯类属仰菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素碳青烯类不适用与手术预防用药表3-3评价内容评价项目合理不合理药物选择用药选择符合《原则》及相关管理规定用药超出《原则》及相关管理规定超抗菌谱选药药物选择起点高未注意特殊人群用药无指征用药禁忌症给药剂量参照说明书（药物PK特征药物PD特征）治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围治疗严重感染：宜用较大剂量（治疗量范围高限）治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血浓度。可用较小剂量（治疗量范围低限）预防手术部位感染：一般治疗量即可每日给药频次参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大的发挥作用时间依赖型---β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类及其它β-内酰胺类）、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。浓度依赖型---费喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药（重症感染者例外）给药途径参照说明书（病情缓急、用药目的、药物性质廉价）轻症感染者：口服给药重症患者、全身感染者：静脉给药，好转后可改口服一般经脉滴注速度应在30分钟左右（某些药物如万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免：局部用药应尽量避免：全身感染仅限于少数情况.如：CNS鞘内注射；包裹性厚壁脓肿弄腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素应注意问题宜选刺激性小。不易吸收、不易致耐药及不易过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部性滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死溶媒溶液:胺药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式：①抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血液浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌②抗生素家在100ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血液浓度低，所用抗生素的量与①与②相同，由于药物进入体内的速度慢，其血液浓度峰值常低于细菌的MIC★β-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰竭期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效，反会导致细菌耐药用药疗程用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72~96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参照各种疾病治疗指南）注意一些疾病的预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防)手术病历按照3-2围手术期用药时间（术前、术中、术后）要求评价围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点减少药物不良反应自己不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征☆抗菌药物联合用药指征（指导原则）①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染②单一抗菌不能控制的需氧及氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染③单一抗菌药物不能有效控制败血症、感染性心内膜炎等重症感染④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病☆联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合☆注意联合用药时应将毒性较大的药物减小剂量☆通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况更换药品更换药品应根据临床诊断、实验室检验结果有无好转或恶化频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，时细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程表3-3评价内容