军团菌肺炎的诊治

军团菌肺炎LegionairesDisease军团菌（legionellapneamophila，LP）军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌。LP感染的地位在我国，LP感染占CAP病原的5.1%最近研究表明，在严重CAP中，LP感染为第2位病因住院患者中一半需入住ICU，病死率达5%~30%军团菌及其传播途径自然界广泛存在：水源、潮湿土壤25~37℃易于繁殖夏秋季多见潜伏期一般2~10天，平均6~7天吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内增殖可在原生动物内寄生：阿米巴、四膜虫人与人之间无传播证据军团菌及其传播途径接触被污染的空调或空调冷却塔被污染的饮用水温泉洗浴园艺工作管道修理军团菌病源地旅游史等易感人群多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者使用糖皮质激素或免疫抑制剂者孕妇、幼儿透析或器官移植者入住ICU患者致病性该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素，同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶Baskelnile等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产生β-内酰胺酶。临床表现庞蒂阿克热（pontiacfever）军团菌肺炎庞蒂阿克热庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期5~66小时（平均36小时）。临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点。本病属自限性，一周内完全康复。军团菌肺炎潜伏期约2~10天，平均4天病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无上呼吸道症状，随后出现头痛、肌痛、寒战、90%的病人有发热，体温高者可达40℃以上。多数病人前3天有干咳，随后咳痰，量一般不多，半数为脓性痰。7军团菌肺炎10%~33%的病人咯血。胸痛发生率33%，其程度较剧烈。呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。60%以上患者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。军团菌肺炎肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升尿中可见蛋白，可有镜下血尿低钠血症、低镁血症CRP、ESR升高较明显，PCT也可升高全身症状、肺外症状更加突出影像学表现病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程；呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶一段，部分跨叶段分布。多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。影像学表现左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有散在小斑状影，边缘模糊。影像学表现部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。80%高剂量激素使用者出现空洞影像学表现右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空洞形成，边缘模糊影像学表现呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这又是本病的另一种较典型的影像学改变。该型病变主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。影像学表现双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊，右肺上叶前段还有大片状影影像学表现病变常伴有胸水出现（约1/3），肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。影像学表现右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧胸腔积液。影像学表现少部分病例呈肺间质性改变双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊指南对军团菌筛查的建议哪些人群应该进行常规筛查？群聚性发病初始经验性治疗无效重症CAP免疫缺陷合并胸腔积液双肺多叶病变军团菌实验室检查分离培养抗体检测直接免疫荧光尿抗原检测核酸检测MALDI-TOF流式军团菌的培养与分离诊断金标准理想下呼吸道标本标准培养基：BCYE-α培养基（含缓冲剂N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养基）3-5天后出现单菌落，8天培养出理想菌落军团菌抗体检测血清特异性抗体检测间接荧光抗体法：敏感性：40%-80%，特异性：95%-100%免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高酶联免疫（ELISA法）：以军团菌为抗原，检测军团菌抗体，敏感性高，但假阳性较多直接免疫荧光（DFA）呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺组织相对快速：2-4h对检测者要求高敏感性低：11%-75%可有交叉反应如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。军团菌尿抗原检测主要检测技术：酶免疫分析（EIA）、酶联免疫法（ELISA）、快速免疫层析试验（ICT）检测快速：敏感性（70-90%），特异性（95-100%）仅能检测LP-1，阴性结果不能除外军团菌感染，但临床上80-90%病例由该菌引起。基因探针（核酸检测）简单、快速特异性99%-100%，敏感性70%-74%虽然特异性高，但尚未被美国及欧洲认可为确诊标准，目前建议作为支持诊断军团菌MALDI-TOF-MS检测基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）快、简便不受菌体生长状态影响可重复性、稳定性好，敏感性99.2%，特异性89.9%需要进行培养，目前还不能区分血清型蛋白质层面的相似性，交叉反应流式细胞仪检测技术时间相对短，技术相对复杂，可检测耐药性军团菌单克隆抗体+荧光染料易受组织碎片的影响军团菌的治疗大环内脂：红霉素、阿奇霉素喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星四环素类：多西环素其他：利福平、TMP-SMZ大环内酯类红霉素仍然是首选药物，用药方法为每天2~4g，至少应用3周阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用，首日口服500mg，然后每天250mg，再口服4天克拉霉素口服每次250mg，每12小时1次氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例是首选药物。口服或静脉应用氧氟沙星400mg，每12小时1次环丙沙星口服500mg，或静滴400mg，每12小时1次左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分别为500mg及400mg，静滴，每天1次四环素类红霉素治疗失败者可用多西环素，首日200mg，每12小时1次，然后200mg，1日1次，或100mg，每12小时1次其他类利福平对军团菌有抑制作用，但由于其易产生耐药性，不能单独使用，需与其他药物联合，常在治疗开始的3-5天应用，利福平剂量600mg，每日2次TMP-SMZ与利福平合用治疗有免疫抑制的病人，剂量为TMP5mg/kg体重，每8小时1次。军团菌肺炎的抗感染治疗轻、中度患者：大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用重度、单药无效、免疫缺陷：氟喹诺酮+大环内脂或利福平热病中的联合方案：大环内脂+利福平氟喹诺酮+大环内脂时需注意心律失常联用利福平注意肝功能四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）用药疗程免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗程10天足够。更轻度感染者，应用阿奇霉素3-5天即可达到目的。对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯类（阿奇霉素除外）药物，3周是必要的。其他治疗与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极的对症处理。伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或减量。如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。