抗菌药物应用的与策略

11抗菌药物临床应用的原则与策略华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科申正义22《世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略》（2001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance预防抗菌药物耐药性运动（2003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance《抗菌药物临床应用指导原则》（2004）卫生部：关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(2008.4.15)关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008.7.2)关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009.3.23)3•以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。•严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。•严格执行抗菌药物分级管理制度。•加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。44中国—瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办)陈竺与玛丽亚·拉尔松发表署名文章《中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素》具体措施：1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议55卫生部（2009.11.25）•普通外科Ⅰ类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）•剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）中法医院感染控制研讨会（2010.3.8～12.北京）6《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》（2010.8.20）一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育67卫办医政发『2010』161号关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》的通知（2010.9.27）78•发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。9•抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。•在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。世界卫生日—2011年4月7日101.制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划2.加强监测与实验室能力3.确保不间断获得质量有保证的基本药物4.规范并促进药物的合理使用5.加大感染防控力度6.促进创新和新工具的研发六点政策一揽子计划1111抗菌药物使用率高—我国调查住院患者的使用率为79%—WHO最新统计资料我国住院患者抗生素使用率为80%，高于30%的国际水准《指导原则》出台背景1212抗菌药物的销售额高全国一年针剂抗生素费用为1170亿元(IMS公司统计)抗菌药物不良反应发生率高我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素（40%）1313抗菌药物耐药率高—甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%居全球前列—红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列—喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位—产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50%—耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%—泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现（4%-10%）14•中国CDC检测了3500株细菌，发现国外已报道的携带NDM-1菌株和国外还没有报道过携带该基因的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、沙门菌及屎肠球菌等。•我国发现屎肠球菌NDM-1基因全球尚未见报告。1515资源有限，研发费用昂贵一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌药物失效的速度。1616新的耐药细菌抗菌药物耐药性的出现敏感细菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐药细菌耐药基因转移1717耐药菌株极少耐药菌株为主抗生素暴露选择抗菌药物耐药菌株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings1818当前抗菌药物使用存在的主要问题1.无指征或指征不强2.品种选择问题（品种多、商品名多）3.给药方案问题4.预防性使用问题5.管理方面的问题6.特殊情况用药问题7.习惯于“传统”处方8.商业因素及其他问题1919一、抗菌药物应用指征—临床诊断或确诊为细菌感染—临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团菌等感染病毒感染无指征应用！2020事实:抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性行动:未诊断为感染时不应用抗菌药物培养阴性而且感染可能性不大时停药感染治愈后停药12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第10项措施：及时停用抗菌药物(Stopantimicrobialtreatment)2121抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出标准治疗组试验治疗组变量(n=42)(n=39)方案临床医生判断环丙沙星400mg(所有治疗;18种药物)(IVbidx3days)疗程3日97%28%抗菌药物耐药35%15%住院时间平均/中位数14.7/9days9.4/4days病死率(30日)31%13%抗菌药物费用平均/总计$640/$16,004$259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely2222二、尽早确立病原菌及药物敏感性—抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。—提高标本送检率与送检标本合格率2323事实:恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命行动:病原菌培养针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗合理应用抗菌药物第3项措施:针对性病原治疗(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults2424重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-740%10%20%30%40%50%社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗(n=655ICU感染患者)患者分组17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen2525不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen0100200300400500600不恰当治疗恰当治疗42.0%病死率17.7%病死率相对危险度=2.37(95%C.I.1.83-3.08;p.001)#死亡#存活2626事实:“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第7项措施：治疗感染,而非污染(Treatinfection,notcontamination)2727血培养污染基准(649机构;570,108份血培养)污染率*(百分位数)10th50th90th住院成人5.42.5.9住院儿童7.32.3.7新生儿6.52.10.0*培养污染百分率Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination2828美国病理学院评价649所医院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。2929解释血培养“阳性”结果败血症:不太可能不肯定很可能•金葡菌•肺炎链球菌•肠杆菌科细菌•铜绿假单胞菌•白念珠菌•棒状杆菌属•非-炭疽杆菌属•痤疮丙酸杆菌•凝固酶阴性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination3030血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）：1.首先评估败血症的可能性；2.血管内移植物或其他人工装置；3.粒细胞缺乏；4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养：•比较耐药谱•比较基因型3131事实:“治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:治疗肺炎，而非气管吸取物治疗败血症，而非导管治疗尿路感染，而非留置导尿管12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第8项措施：治疗感染，而非寄殖(Treatinfection,notcolonization)3232住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对抗菌药物耐药。当发热或有其他感染征象，误认为寄殖菌所致，成为抗菌药物过度应用的主要原因之一。3333侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用*侵袭性诊断非侵袭性诊断不用抗生素的天数11.07.5p.001(第28日时)病死率16.2%25.8%p=.022Source:FagonJY,etal:AnnInternMed2000;132:621-30*413例患者;31重症监护病房12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep8:Treatinfection,notcolonization3434可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法获得支气管防污染毛刷标本或支气管肺泡灌洗液标本直接检查及定量培养；非侵袭性诊断方法依赖临床标准，支气管吸取物培养。前者用抗菌药时间短，病死率并未升高。3535—提高送检标本培养阳性率、鉴定水平、报告准确的药敏结果针对病原治疗（目标治疗）有赖于微生物实验室工作的准确性。美国CDC开发了新的工具，以帮助微生物实验室人员，这个工具称之为MASTER。3636CDC’sMASTER:改善抗菌药物药敏试验的准确性12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen3737MASTER提供病例研究，重要方法的更新，重要的文献综述及许多其他资源