医疗保险改革现状与前瞻

医疗保险制度改革现状与前瞻广东省劳动和社会保障厅医疗保险处董炳光2005年12月23日社会保险的险种包括基本养老保险失业保险基本医疗保险工伤保险生育保险一、医疗保险政策框架二、为什么要改革医疗保险制度？三、下一步如何走？一、医疗保险政策框架《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）基本思路：基本保障广泛覆盖覆盖城镇所有用人单位及其职工双方负担统账结合多层保障个人缴费单位缴费统筹基金个人帐户住院门诊特定门诊基金模式和支付范围板块式个人自付部分统筹基金支付部分超封顶线部分基本医保不支付部分个人自付部分起付线最高支付限额（封顶线）基本医疗保险住院待遇给付模式规定的用药目录诊疗项目服务设施共付段当地职工年平均工资的４倍左右。（目前广州10万元左右）当地职工年平均工资的１０％左右。（目前广州约1800）改革的进展0200400600800100012002000年2001年2002年2003年2004年2005年覆盖人数（万人）与医疗服务提供者签定合同，初步形成了对供方的费用约束机制。初步成效全省所有地级以上统筹地区都实施了基本医疗保险制度；覆盖各类企业的职工，包括合同制职工、外来工、灵活就业人员；部分地区已经覆盖了城乡居民初步形成了费用分担机制和约束机制；医疗保险政策体系日趋完善，服务和管理水平不断提高；多层次的医疗保障体系更加健全。适应社会主义市场经济发展要求的医疗保险制度基本建立问题统筹层次低，地区发展不平衡；政策不统一；管理水平低；保障不足；缺乏风险处置机制。二、为什么要改革医疗保险制度《中国人民政治协商会议共同纲领》（1949年9月）要求为“逐步实行劳动保险制度”进行建制的草创准备工作。《中华人民共和国劳动保险条例》（1951年2月试行，1953年1月修订）——劳保医疗制度《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》（1952年）——公费医疗制度劳保医疗制度——覆盖企业职工，家属半费医疗公费医疗制度——覆盖政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员（国家干部）免费医疗部分负担劳保医疗\公费医疗的演变免费医疗部分负担门诊包干，住院统筹效果：使存在的问题得到缓解，但发挥效用的时间并不长，问题没有得到根本解决，刚刚受到遏制的医疗费用上涨势头又反弹起来。主要原因一是随着经济发展，个人收入增加，自付少量医药费对个人的约束力不大；二是医疗卫生、药品流通体制没有同步改革，医院提供过度服务的动因没有消除。选择：统筹基金+个人帐户横向：社会共济保障纵向：个人自我保障和积累优点：社会统筹的共济性的；个人帐户的激励作用和制约作用的优点；待遇的延续性：社会统筹大病和住院统筹个人帐户门诊包干作用：保障职工身体健康、促进经济发展和社会稳定。弊端：•社会化程度低—覆盖面狭窄（1992年，1.3亿），不利于劳动力流动；•缺乏筹资机制，政府角色冲突；•缺乏费用约束机制（供方约束和需方约束）；•保障不足和消费过度并存；•不适应市场经济发展的要求。改革的探索1992年广东深圳、东莞、佛山试点1994年开始的九江、镇江试点1994年广东省公费医疗改革医疗保障模式的演变全额报销住院统筹门诊包干统筹基金个人帐户公费医疗劳保医疗基本医疗保险单位大部分负担个人小部分负担三、下一步如何走为什么要建立医疗保障制度？有什么模式可供选择？应该建立什么样的医疗保障制度体系？为什么要建立医疗保障制度？公民的权利、国家的责任：《宪法》第45条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动力的情况下，有从国家和社会获得物资帮助的权利，国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。国民待遇。国家政权向心力。建立医疗费用的约束机制。均衡支出预期，刺激消费和投资，促进经济发展。有什么模式可以选择？（一）国家医疗保险模式（二）社会医疗保险模式（三）商业医疗保险模式（四）储蓄医疗保险模式Source:WorldBankReport(1993,1995,1996)OECDHealthDate(1998)China4.0%Singapore6.1%HongKong5.0%Taiwan5.0%Japan7.4%Thailand5.3%Korea5.4%U.S.14.5%HealthExpendituresofGDPRatioinAsianPacificRegioninMid-1990sDrugExpendituretoHealthCareExpenditureinMidorLate1990sChina48.0%Singapore14.0%HongKong13.0%Taiwan25.0%Japan27.0%Thailand30.0%Korea31.0%U.S.8%一、国家医疗保险模式－－英国主要特点：(1)保险筹资：主要来源于政府税收，基金绝大部分来源于政府预算拨款(2)保险覆盖面：全体公民(3)保险范围：提供免费或低收费的医疗服务(4)高度的计划机制：医疗保险系统和医疗服务系统合二为一，基本上收归国家所有(5)完善的社区卫生服务制度：建立了完善的守门人制度(gatekeeper)和转诊制度主要成效：卫生总费用较低，服务公平性高，国民健康水平较高主要问题：国家财政负担沉重、效率不高（二）社会医疗保险模式－－德国完善的医疗保险体系：由法定社会医疗保险（覆盖90%以上人口）和私营医疗保险构成法定社会医疗保险主要特点:(1)强制性：立法强制参保(2)筹资方式：采用国家、雇主、雇员三方负担原则(3)政府责任：国家对低收入非雇员补贴医疗保险费(4)保险管理组织：没有统一的医疗保险承办者，呈现多元化、自我管理、共济互助、风险均衡等特点(5)结算方式：采用弹性总额预算下的按服务点数结算主要问题：社会医疗保险的现收现付机制，没有纵向积累，不能有效解决代际费用转移问题亚洲社会医疗保险制度的代表－－日本重视医疗保险立法，法律体系完善：1922年健康保险法1938年国民健康保险法1983年老年人医疗保健法医疗保险制度体系完整，总覆盖面高达99.5%：(1)职工医疗保险(国家、单位、个人共同负担)(2)个体、农民参加的国民健康保险(国家补贴约一半)(3)老年医疗保健(政府全额负担)医疗保险管理体系清晰：政事分开，分为行政管理、业务执行和监督机构，各部门责、权、利，法律规定明确重视医疗服务的事后监督检查：设立独立的医疗保险监督审查机构－－基金会，制定了严格的审议法律，对结账单审查严格细致效果：日本的多项健康指标位居世界第一位（三）商业医疗保险模式－－美国医疗保险业主要通过市场机制运作，呈现多样化、分散化、企业化和私有化特点：蓝盾和蓝十字医疗保险计划，覆盖人口约10700万；其他私营商业保险公司，覆盖人口约5000多万；2000年，3850多万人没有任何医疗保险政府的主要保障责任是建立公共医疗保险：1965年通过老年医疗保险法案和医疗困难补助保险法案，次年建立对老年人的医疗照顾制度(Medicare)和对贫困人口的医疗援助制度(Medicaid)，大部分费用由联邦政府和州政府负担，共覆盖人口6500多万“管理型医疗保险”的发展迅速：健康维持组织(HMOs)、优选提供者组织(PPOs)和服务点健康保险(POSs)，其“医保一体化”的费用控制机制有效降低了医疗费用突出问题：医疗服务严重不公平，医疗费用增长迅速（四）储蓄医疗保险模式－－新加坡独特和完整的医疗保险制度体系：(1)个人保健储蓄计划(Medisave)：是全国性、强制性的储蓄计划。要求每一个有工作的人按照年龄段将收入不同比例存入保健储蓄账户，支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊治疗项目(2)健保双全计划(Medishield)：是大病保险计划。自愿参加，保费从保健储蓄账户扣缴，对超过一定额度医疗费用，由健保双全计划支付一定比例(3)保健基金方案：是医疗救助计划。由政府拨款，对不能支付医疗费用的穷人提供医疗救助储蓄医疗保险制度特点：以纵向的个人积累保险为主，结合横向的社会共济保险，加上贫困人群的医疗救助为托底线，连成了一个医疗保障整体强调健康保障的个人责任：以个人积累为主，以解决老龄化医疗问题，避免了医疗费用的代际转移国外医疗保险改革发展的趋势1.市场型医疗保险：如美国，逐步加强政府的宏观调控作用，向“有管理的医疗保险”方向发展2.计划型医疗保险：如德国、英国，适当引入市场机制，通过保险方、医疗服务方一定程度的竞争，提高效率、改善质量3.费用控制机制：从注重需方控制，转向供需双方，制约与激励相结合，费用偿付从全部承担，转向费用分担机制，支付方式从后付制向预付制发展4.现收现付制向部分积累机制转变：现收现付制难以解决人口老龄化带来的医疗费用增加压力，应逐步引入纵向积累机制，新加坡模式正受到世界瞩目5.强化个人保障责任：减少保险覆盖服务项目，增加个人支付比例6.加强预防和健康促进：从根本上降低疾病风险值得吸取的教训1.国家不能全盘负担医疗保障责任。否则医疗费用上涨将难以控制，国家财政不堪重负，而医疗服务的效率也难以提高2.在医疗保险中不能完全迷信市场的作用。通过市场的调节，不能有效的改善社会人群公平性；同时由于医疗服务市场的特殊性，市场并不能有效的控制医疗费用增长3.按服务项目支付的方式会刺激医疗服务提供方的诱导需求，造成资源浪费，而预付制能较好的控制费用增长可供借鉴的经验1.注重立法管理：通过国家立法的手段推行医疗保险制度，依靠法律去监督管理2.明确政府的保障责任：国家保障责任是有限的，作为社会管理者，主要是实现宏观调控作用与担负弱势人群医疗保障责任，通过财政补贴为困难人群提供基本医疗保障；对国有企业职工承担雇主责任。3.构建完整清晰的医疗保障体系：层次分明、功能健全、协调一致，针对不同人群特点设置不同的保障办法4.强制性保险中也要引进一定的市场机制：在保险方、医疗服务提供方引进一定的市场机制，通过适度竞争提高效率，改善质量5.适当强调个人的医疗保障责任：筹资由国家、雇主和雇员三方共同负担6.建立有效的费用分担机制：建立供需双方的制约与激励机制，控制医疗费用的过快增长应该建立什么样的医疗保障制度体系？医疗保障体系保险非保险强制性非强制社会福利家庭保障社会医疗保险政府医疗保险营利性医疗保险非营利性医疗保险救助补贴社会优抚社会公益对特殊人群的照顾公共卫生家庭储蓄家庭照顾医疗保障体系组织管理社会保险机构政府商业保险公司互助组织社会团体家庭监督政府和社会*资金来源单位个人国家政府财政参保人缴费参保单位/个人参保单位/个人政府财政社会团体保障模式城镇职工基本医疗保险国家公务员医疗补助特殊人群公费医疗公共卫生服务商业医疗保险商业医疗保险经营的非营利性医疗保险互助保险医疗救助家庭保障覆盖人群城镇职工、城镇居民、农村居民国家公务员离退休人员伤残军人、学生等全体社会成员购买商业医疗保险的人群参加该保险计划的人群生活在法定最低生活水平线以下的社会成员家庭成员谢谢大家！[e-mail]