抗菌药物临床应用与管理XXXX715

抗菌药物临床应用与管理黄山市人民医院--谢永忠2013.抗菌药物各论细菌耐药监测管理目标抗菌药物各论抗菌药物分类ß-内酰胺类青霉素类：天然青霉素/耐酶青霉素/广谱青霉素头孢菌素类：(I-IV代)头霉烯类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）氧头孢类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类(氨曲南)ß-内酰胺酶抑制剂的复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类糖肽类(万古、替考拉宁、去甲万古）喹诺酮类硝咪唑类磷霉素磺胺类抗真菌抗结核药物氯霉素呋喃类(硝呋太尔)恶唑烷酮类(利奈唑胺)四环素类(替加环素）一、β-内酰胺类抗生素●共同特性结构上均具有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右(头孢曲松除外），需每日多次给药多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药●不同特性即使同一代头孢抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢、排泄途径不同各品种间不良反应不同（头孢唑肟无双硫仑反应、头孢哌酮有)（一）青霉素类1.青霉素G、苄星青霉素、青霉素V等。多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、螺旋体等感染、敏感淋球菌等所致感染。支原体、衣原体等耐药。2.耐青霉素酶青霉素类苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。对葡萄球菌不产酶和产青霉素酶株有作用。3.广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林等。4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2)脲基青霉素如哌拉西林3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。(二)头孢菌素类头孢类G+菌G-菌酶稳定一代+++++与抗菌活性相似二代++++(对铜绿、不动杆菌无效）三代+(链球菌作用较强）+++四代++++++头孢曲松:产酶金葡菌有效，MRSA无效。2/3通过肾脏、1/3通过胆道排泄，易透过血脑屏障，更适用于肝胆、神经系统感染。半衰期为7-8小时，通常1-2g，每日一次，危重病历及中度敏感菌者4g，每日一次，败血症或脑膜炎者1-2g，每日二次。常作为某些手术预防用药。SFDA:与含钙制剂合用可能致死。头孢曲松钙在肺和肾脏中沉积致新生儿死亡的病例报道。新生儿使用头孢曲松后48小时内，不得使用含钙溶液。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用强。2/3通过胆道、1/3通过肾脏排泄，胆汁、尿中浓度较高，不易透过正常脑膜，胆道梗阻严重患者慎用。头孢他啶对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对铜绿假单胞菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。（三）其他β–内酰胺类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对β-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定。有对脆弱类杆菌等厌氧菌有良好抗菌作用。氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效;不宜用于铜绿假单胞菌感染；极性大，不易透过血胰屏障。头孢类药物是否需要做皮肤过敏试验?目前美国、大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。北京相关管理规定所有的头孢类都做皮肤过敏试验:占56.2%单酰胺环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶，对葡萄球菌天然耐药，肺炎链球菌耐药。对部分细菌产生的ß-内酰胺酶高度稳定，对铜绿假单胞菌抗菌活性与头孢他啶相似。与青霉素之间无交叉过敏反应，但青霉素、头孢过敏及过敏体质者慎用。碳青霉素烯类超广谱，对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。亚胺培南/西司他丁亚胺培南能被肾肽酶水解。对β–内酰胺酶（KPC除外）稳定（但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差)美罗培南（美平）CNS及肾副作用大大减轻，可用于CNS感染。泰能不推荐用于治疗细菌性脑膜炎及中枢神经系统感染患者。二、氨基糖苷类链霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素结核庆大霉素G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌阿米卡星抗铜绿假单胞菌强，对耐庆大、妥布霉素细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、肾毒性较低需与其他药联合应用。三、喹诺酮类药物1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星、环丙沙星（铜绿假单胞菌作用强）、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星等；4、第四代：莫西沙星（肺炎链球菌作用同类中最强）、加替沙星等抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌有作用。“呼吸喹诺酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。对一部分ß-内酰胺类耐药的细菌也有效。软骨损害作用，对未成年儿童骨骼发育可能有潜在危害。禁止用于孕妇、哺乳期妇女，不宜用于18岁以下未成年人。不宜用于既往有CNS疾病患者，尤其是有癫痫史的患者。CNS反应与剂量呈依赖关系。老年人可考虑分次使用。左氧氟沙星对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，且易诱发其它细菌耐药。不宜作为治疗结核病的一线用药！左氧氟沙星抗HP二线治疗。在我国，肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高（超过60％），在以大肠埃希菌为手术部位感染常见病原菌的手术，例如腹部手术，喹诺酮类药物作为预防用药已不具有优势，作为预防用药的合理性受到质疑。除泌尿系统外，一般不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。（卫生部）经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏结果、本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。四、大环内酯类红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素等红霉素抗菌谱窄（G+）与青霉素相似非典型致病菌！罗红霉素抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少克拉霉素抗菌活性优于红霉素；HP作用强孕妇、哺乳妇女期禁用。(胚胎中浓度高，对胚胎及胎儿有毒性作用）严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者、服用特非那丁（敏迪）者禁用。某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者禁用。阿奇霉素抗菌谱较广，对G+菌作用较红霉素略差五、林可霉素与克林霉素克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强4-8倍，用于G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起骨髓炎、化脓性关节炎。本品不能透过血-脑屏障，故不能用于脑膜炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者。I类切口手术头孢类过敏者的替代用药。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药【注意】1.过敏反应：本身可引起过敏，其次有的制剂中含右旋糖苷40，也易引起过敏。2.具有神经阻滞作用，可增强神经阻滞药（如吸入性麻醉药）作用，出现呼吸抑制。术中、术后使用都要注意避免大剂量、高浓度。静脉滴注时浓度不超过6mg/ml,速度不宜过快(﹥1.2g/h)。新生儿禁用，4岁以下慎用。欣弗事件的警示六、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素对各种G+菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌等亦有良好作用。耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎；肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁七、恶唑烷酮类对革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌等）有强大的体液和组织穿透力，尤其是肺组织、脑脊液、胸膜积液、胰腺等部位。肝肾功能不全、老年人不需调整剂量。ADR：消化道症状、头晕血压升高血小板、白细胞或中性粒细胞减少乳酸性酸中毒八、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌感染。九、硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑孕妇风险FDA为B级，但既往文献为C级，药品说明书示“孕妇禁用”，涉及医疗纠纷也较多。但其容易透过胎盘，脂溶性强、乳汁中浓度高，而且硝基咪唑类有潜在的致癌作用。产科：现已较少使用。头孢西丁对脆弱拟有良好抗菌活性）。替硝唑12岁以下禁用。孕妇风险FDA为C级。奥硝唑儿童慎用，3岁以下不建议使用注射剂。细菌耐药监测中国是世界细菌耐药最严重的国家之一，年均增长率为22%。多重耐药细菌(MDR)：指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。泛耐药细菌(XDR):指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，G-杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，G+球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。全耐药细菌(PDR):指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，G-杆菌包括对黏菌素和替加环素耐药，G+球菌包括对糖肽类和利奈唑胺耐药。寻找更广谱的新药治疗泛耐药菌的新药非常少、非常贵停止无效、耐药的抗生素※根据细菌室培养结果该菌是致病菌吗？有必要治吗？●治疗致病菌（查C反应蛋白、降钙素原）●不要治导管上的菌●拔管换位插CDC（美国疾病预防控制中心）口号：不要治疗随便治疗导管的菌，拔管后会好的。从药敏报告中寻找中介、低敏的1-2种药※用安全剂量最大值※时间依赖性药物在允许范围缩短两次,用药时间甚至24小时连续滴注联合用药不动杆菌对舒巴坦、克拉维酸有效如：替卡西林/克拉维酸钾+氨曲南治疗不发酵糖菌效果有时很好（氨曲南抵抗金属酶）旧药新用多粘菌素、四环素类管理目标抗菌药物品种不超过50种分级使用门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%住院患者抗菌药物使用率不超过60%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%原则上不用，使用抗菌药易感因素：基础病、手术范围大、手术时间3h、内植物植入、高龄、免疫缺陷、手术涉及重要器官（头颅、心脏、眼内）心内科介入诊断预防使用抗菌药物比例为0住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下限定日剂量（DDD）：用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。(如头孢硫脒3g、头孢哌酮4g)抗菌药物使用强度：是指每100人每天消耗抗菌药物的DDD数。100同期收治患者人天数DDD数）抗菌药物消耗量（累计使用强度抗菌药物接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。总之，合理应用抗菌药物是一项长期而艰巨的工作，需要大家共同努力！谢谢！