系统性硬化患者的护理

系统性硬化患者的护理血液肿瘤科8月份护理查房2012-08-10九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital时间：地点：参加人：九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital病例资料患者，女性，46岁，九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital概述•系统性硬化症（硬皮病）是一种以皮肤各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病。累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症。本病在结缔组织病中仅次于红斑狼疮而居第二位。患者以女性较多，女性与男性之比约为3∶1。发病年龄以20～50岁多见。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital病因尚不清楚，归纳起来涉及以下几个方面：•遗传因素：根据部分患者有明显家族史。•感染因素：不少患者发病前常有急性感染，包括咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、猩红热、麻疹、鼻窦炎等。•结缔组织代谢异常：患者显示广泛的结缔组织病变。对患者的成纤维细胞培养显示胶原合成的活性明显增高。•血管异常：患者多有雷诺现象，不仅限于肢端，也发生于内脏血管。•免疫异常。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital临床分型•弥漫性硬皮病较为常见，表现为对称性的四肢、面部皮肤变紧、变硬、变厚，可累及四肢近端及颈部、躯干，同时伴有胃肠道、肾脏、肺脏、心脏等内脏损害。•肢端硬皮病本型的皮肤改变局限于肢体远端如手指、前臂、下肢远端及颜面，出现上述部位对称性的皮肤变紧、变硬、变厚，可伴有雷诺现象，并且在疾病后期可出现肺动脉高压和截指样改变，其中部分患者表现为以皮肤和皮下组织钙化和毛细血管扩张为突出表现的CREST综合征。•重叠综合征本型指弥漫型或局限型系统性硬化症合并有一种或多种其他结缔组织病时，称为重叠综合征。•无皮肤硬化型系统性硬化症本型患者仅见内脏病变而无皮肤硬化的表现，可表现为：①食道活动障碍、十二指肠扩张、结肠袋形成；②雷诺现象、甲皱毛细血管扩张、食道活动障碍及少尿性肾衰；③以上症状伴有肺动脉高压或肺间质病变。本型患者少见，不到1%。临床表现•起病隐袭，常先有雷诺现象，手指肿胀僵硬或关节痛、关节炎。雷诺现象可先于皮肤病变几个月或几年出现，表现为寒冷或情绪紧张诱发血管痉挛，引起手指发白或紫绀发作，通常累及双侧手指，有时是足趾。•皮肤病变一般先见于双侧手指及面部，然后向躯于蔓延。初为水肿期，可有或无压痕。继之为硬化期，皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽。最后为萎缩期，皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落。硬皮部位常有色素沉着，间以脱色白斑，也可有毛细管扩张，以及皮下组织钙化，面部皮肤受损造成正常面纹消失使面容刻板，张口困难。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital•食管下端功能失调引起咽下困难，由于扩约肌受损常发生反流性食道炎(是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管粘膜的破损，即食管糜烂和/或食管溃疡。)引起烧灼感，久之可引起狭窄。十二指肠与空肠受累，肠段扩张，蠕动缓慢，肠内容物淤滞有利于细菌繁殖，形成吸收不良综合征(各种原因引起的小肠消化，吸收功能减损，以致营养物质不能正常吸收，而从粪便中排泄，引起营养缺乏的临床综合征群，亦称消化吸收不良综合征。由于患者多有腹泻，粪便稀薄而量多，且含有较多油脂，又称脂肪泻)。结肠受累可导致便秘。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital•肺部病变主要表现为间质纤维化。•心脏受累表现为心脏增大，心力衰竭，心律失常，肺动脉高压导致肺心病。指端由于缺血发生指垫组织丧失，指端有下陷区、溃疡、瘢痕。•关节炎与腱鞘炎可发生于早期。晚期由于皮肤和腱鞘纤维化，发生挛缩使关节僵直固定在畸形位置。主要表现在手指关节，但大关节也可发病。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital•肌病：除发生废用性肌萎缩外，有两种肌病：①近端肌无力，活检见肌纤维为纤维组织代替，炎症细胞浸润；②典型多发性肌炎。•肾病：一般仅表现轻微尿变化。有时可突然出现硬皮病肾危象，表现急进性极度高血压、头痛、视物模物、蛋白尿、血尿、少尿、尿闭、肾功能衰竭。个别患者血压不高，仅表现急进性肾功能衰竭。•其他：可合并在干燥等综合征，甲状腺炎，胆汁性肝硬化(胆汁性肝硬化系由于长期肝内胆汁滞留，或肝外胆道更阻所引起)，脑神经病。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital辅助检查•无论局限型或系统型，受累或未受累皮肤的感觉时值测定均较正常明显延长（延长5～12倍）。•X线检查：系统型患者往往显示：①牙周膜增宽；②食管、胃肠道蠕动消失，下端狭窄，近侧增宽，小肠蠕动减少，近侧小肠扩张，结肠袋呈球形改变；③指端骨质吸收；④两肺纹理增粗，或见小看囊状改变；⑤软组织内有钙盐沉积阴影。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital•1.血常规检查：患者血沉增快，红细胞减少，血小板减少，呈现轻度贫血；嗜酸性粒细胞增多；•2.尿常规检查：可有蛋白尿，镜下可见红细胞和管型；•3.生化检查：患者呈现血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纤维蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高；血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常。•4.免疫学检查：主要是抗着丝点抗体和抗SCL-70抗体，它们都是硬皮病的特异性抗体，可出现于硬皮病患者的血清中。另外，抗RNP抗体也可见于硬皮病患者。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital诊断•美国风湿病学会（ARA）1998年标准：•A主要标准：掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个肢体、面部、全身及驱干。•B次要标准：①手指硬皮病：上述皮肤改变仅限于手指；②手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失；③双肺基底纤维化。凡是1项主要标准或2项次要标准可诊断，其他有助于诊断的表现：雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管蠕动异常，皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化，免疫检查ANA，抗Scl-70抗体、和着丝点抗体（ACA）阳性。•凡是1项主要标准或2项次要标准可诊断，其他有助于诊断的表现：雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管蠕动异常，皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化，免疫检查ANA，抗Scl-70抗体、和着丝点抗体（ACA）阳性。九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital九江学院临床医学院/附属医院JiujiangUniversityClinicleCollege/JiujiangUniversityHospital治疗•本病目前尚无特效疗法，部分病例治疗后可停止发展或缓解。两型在治疗上无大的差别。•一般治疗。去除感染病