“两癌”项目中的阴道镜的应用)

两癌项目中的阴道镜应用、病例分析两癌项目中阴道镜的质控分别抽查10%结果为正常的报告和5%的结果为异常的报告，由专家进行复核，报告结果规范率应达到90%人员资质：是否经过规范的培训卫生部妇女宫颈癌检查项目主要内容1.形态学基础2.阴道镜检查的适应证3.阴道镜检查步骤4.阴道镜检查的内容5.阴道镜直视下宫颈活检6.宫颈管刮术指征卫生部妇女宫颈癌检查项目主要内容7阴道镜检查时间8阴道镜检查禁忌症9阴道镜检查注意事项10阴道镜检查图文报告要求11阴道镜检查局限性阴道镜概况阴道镜是妇科内窥镜的一种，于1925年由HansHinselman发明。阴道镜检查是在冷光源照明，放大（4~40倍），涂醋酸后直接观察宫颈等部位上皮和血管的变化，评价有无病变和病变程度，在可疑部位定点活检，进行病理学检查，有效提高阳性检出率，指导临床阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法，是宫颈癌筛查和宫颈病变的诊断中缺一不可的重要技术。卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目阴道镜种类光学阴道镜电子阴道镜光电一体式阴道镜卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目光学阴道镜通过显微成像技术，对病变进行观察，镜下观察图像清晰，立体感强，层次分明，便于细微病变部位的精细观察缺点是不能准确记录病变图像，检查医师凭印象自行绘制阴道镜检查图像，主观因素影响较大卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目电子阴道镜电子阴道镜采用数码电子成像技术，即时采集图像并储存，便于教学、会诊和动态光差缺点：立体感较差，视野较局限卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目利用光学显微成像，同时转变为数字信号传输到计算机图象处理工作站，将病变组织图象显示于屏幕，双重观察，分辨率高于单纯电子阴道镜。卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目光电一体阴道镜光电一体阴道镜卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目卫生部妇女宫颈癌检查项目鳞柱交界原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色；原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端新鳞柱交界（NSCJ）：转化区最近端一.形态学基础（1）鳞状上皮卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目柱状上皮卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目SCJ卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目一、形态学基础（2）鳞状上皮化生（SM）化生：新形成的鳞状上皮（SE）取代异位至外宫颈的柱状上皮（CE)异常柱状上皮被酸性环境破坏↓柱状上皮下方的储备细胞暴露↓储备细胞增生、化生↓化生的鳞状上皮（未成熟成熟）化生上皮卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目一、形态学基础（3）转化区（TZ）转化区：柱状上皮被或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。外缘：原始鳞柱交界内缘：新鳞柱交界（即新、原始SCJ间的区域）卫生部妇女宫颈癌检查项目转化区TZ图解柱状上皮新鳞柱交界转化区鳞状上皮原始鳞柱交界宫颈管原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的鳞状上皮新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿腺开口正常转化区不同年龄转化区的位置转化区的意义几乎所有的CIN和癌都发生在TZ内是阴道镜检查中最重要的靶区卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目卫生部妇女宫颈癌检查项目转化区类型（复习）1型转化区：SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见2型转化区：部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界3型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见Source:Internationalterminologyofcolposcopy:anupdatedreportfromtheinternationalfederationforcervicalpathologyandcolposcopy(WalderP.ETAL.Obstetgynecol2003;101:175)卫生部妇女宫颈癌检查项目1型转化区全部位于宫颈口外完全可见•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交界•远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口1型转化区卫生部妇女宫颈癌检查项目2型转化区部分位于宫颈口外借助工具完全可见宫颈管宫颈外口•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交接•远端为原始鳞柱交接2型转化区2型转化区卫生部妇女宫颈癌检查项目3型转化区位于宫颈口内完全不可见•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交接•远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口3型转化区3型转化区CIN的组织学模式图卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查满意满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全窥见即看到完整鳞柱交界1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满意3型转化区为阴道镜检查不满意阴道镜检查满意卫生部妇女宫颈癌检查项目1型转化区，检查满意自然状态醋酸后阴道镜检查不满意阴道镜检查不满意3型转化区，检查不满意16倍醋酸前醋酸前醋酸后阴道镜检查不满意严重感染、萎缩、创伤（Severeinflammation,severeatrophy,trauma）卫生部妇女宫颈癌检查项目二、阴道镜检查适应症宫颈细胞学异常肉眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常临床可疑宫颈病变、宫颈癌HPV感染外阴、阴道可疑病变卫生部妇女宫颈癌检查项目宫颈细胞学异常（TBS诊断标准和巴氏分级）TBS:不典型鳞状上皮细胞－意义不明（ASC-US）不典型鳞状上皮细胞－不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺上皮细胞(AGC)腺原位癌(AIS)腺癌巴氏分级：≥巴氏ⅡB级阴道镜检查与宫颈细胞学细胞学诊断与病理学诊断：二者不完全吻合细胞学诊断：提示宫颈高度病变的几率多大宫颈涂片异常：不能确定病灶的确切部位阴道镜：为活检定位，提高活检的准确性卫生部妇女宫颈癌检查项目二、阴道镜检查步骤轻置窥器,充分暴露宫颈盐水棉球轻拭去黏液和分泌物肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂、白斑赘生物等5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察3-5分钟识别新鳞柱交界、转化区、确定有无病变、病变部位、范围、程度卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查步骤调节放大倍数（常用6-15倍），全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管绿色滤光镜仔细观察血管碘试验（不强调常规应用）卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查步骤活检：可疑区、异常部位多点活检ECC：必要时记录阴道镜所见出具阴道镜报告（为什么做？看到什么？诊断什么？做了什么？）三、阴道镜检查内容阴道镜看什么1）阴道镜下观察血管形态1）阴道镜下观察血管形态2）观察醋酸作用下的上皮形态变化卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮3）观察醋酸作用下白色上皮血管形态卫生部妇女宫颈癌检查项目醋酸试验原理及意义醋酸试验目的：涂醋酸后宫颈上皮呈不同程度的白色（也称醋白上皮）原理：细胞脱水，上皮肿胀，细胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀阻止光线透过上皮层，使上皮下血管模糊不清不易看到血管，上皮呈白色（醋白反应为可逆性反应）卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮醋白上皮并非所有的醋酸白色上皮都是癌前期病变！！！卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮CIN、早期癌未成熟鳞状上皮化生先天性转化区炎症导致的鳞状上皮愈合与再生白斑（角化过度）湿疣卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮高级别CIN及临床前期浸润癌：醋白上皮致密、厚、不透明，边界明显，消失慢未成熟鳞状上皮化生和再生上皮：醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状，无明显边界、消失快1-2分钟内炎症和修复：醋白上皮广泛分布，不仅限在转化区。醋白上皮对阴道穹窿也要同时做阴道镜下的细致观察，以识别有无宫颈同级别的癌前期病变（VAIN），高级别的VAIN的特征是：厚厚的醋酸上皮与复方碘染色阴性。如有必要，外阴/肛周的皮肤也应在醋酸作用进行观察，界限清晰的醋酸白色上皮环绕苔藓化的，扁平隆起的色素性斑块，是高级别外阴上皮内瘤变（VIN）的形态学特征。卫生部妇女宫颈癌检查项目点状血管点状血管卫生部妇女宫颈癌检查项目异常血管原理图镶嵌异常血管镶嵌腺体开口分型腺体开口2011版的阴道镜新增术语之一：内边界征2011版的阴道镜新增术语之二：嵴状突起四、阴道镜直视下活检阴道镜直视下活检指征阴道镜下活检注意事项卫生部妇女宫颈癌检查项目一）阴道镜直视下宫颈活检指征临床怀疑宫颈高度病变或浸润癌：宜在宫颈病变最严重部位或四象限多点活检，必要时ECC阴道镜下LSIL，结合细胞学结果，可行活检卫生部妇女宫颈癌检查项目一）阴道镜直视下宫颈活检指征细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC、癌，阴道镜检查未发现异常阴道镜检查满意，宜在转化区内接近鳞柱交界处四象限多点活检阴道镜检查不满意，应行ECC，必要时诊断性锥切卫生部妇女宫颈癌检查项目一）阴道镜直视下宫颈活检指征绝经后女性转化区不能完全看见，细胞学异常宜四象限多点活检＋ECC卫生部妇女宫颈癌检查项目二）阴道镜直视下宫颈活检注意事项宫颈转化区活检异常区域活检，先后唇、再前唇，多点活检怀疑癌：必须包括部分癌周围上皮二）阴道镜直视下宫颈活检注意事项取材技术活检钳的下槽固定于活检部位，然后快速咬取要稳、准，不要滑动、拧取；最好固定宫颈一定的深度（包括间质2-3mm）和宽度(3mm)邻近SCJ从下唇第二象限开始卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目Q4Q1Q3Q261岁，不规则阴道流血1个月，1月22日活检：宫颈3、6点组织，镜下见血凝块和少许坏死组织，可见形态不规则的异型腺体，核大、深染、有癌变，因有效成分太少不宜做组化检查，切片未见鳞状上皮，建议必要时行宫腔镜分段诊刮。问题：如何提高宫颈癌活检的阳性率？二）阴道镜下宫颈活检注意事项第一：在宫颈外口鳞一柱交接处或特殊病变处取材。可疑宫颈癌者选3、6、9、12点4点取材。所取组织应包括宫颈上皮及间质，组织大小以直径0.2~0.3cm为宜。临床已明确为宫颈癌，只为明确病理类型或浸润程度时可做单点取材。第二：阴道镜下表现为非典型改变或颈管内病变者易被误诊,因此,在阴道镜下取宫颈组织活检时,对那些在颈管内有病变或宫颈鳞柱交界向宫颈管内移的患者,应使用宫颈管扩张钳来暴露宫颈管以便观察,必要时行宫颈管搔刮术。如何提高宫颈癌活检的阳性率？阴道镜直视下宫颈活检注意事项卫生部妇女宫颈癌检查项目五、宫颈管刮术指征细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性细胞学检查提示腺上皮病变，无论阴道镜检查有无异常。宫颈细胞学为高度病变（≥HSIL），宫颈活检同时行ECC。阴道镜诊断高度病变，无论细胞学检查结果如何。阴道镜下病变累及宫颈管。细胞学异常或临床可疑，尤其怀疑颈管型宫颈癌，即使宫颈表面光滑也应ECC六、阴道镜病例分析卫生部妇女宫颈癌检查项目正常宫颈阴道镜所见原始鳞状上皮光滑、平坦、粉红色，对醋酸无明显反应无血管/细小毛细血管碘试验：棕褐色黑色柱状上皮涂酸后葡萄状碘试验：不着色正常转化区自然状态生理盐水醋酸后1分钟14倍醋酸后2分钟6倍1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区醋酸后3分钟8倍碘染结果阴性卫生部妇女宫颈癌检查项目低度CIN醋白上皮：薄、表面光滑，出现较慢，消退快境界清楚或边界不规则，呈羽毛状、指状、角状等碘部分着色，常斑点状可见细点状血管，规则细镶嵌卫生部妇女宫颈癌检查项目高度CIN醋白上皮：碘不着色：呈芥末黄粗大点状血管粗大不规则镶嵌柱状上皮内见浓厚醋白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蛎白出现较快，消退慢，境界清楚、规则、锐利，可隆起或卷曲病变可延伸至颈管表面轮廓不规则或结节状等醋白病变内可见一个多个边界醋白病变伴有不同颜色强度当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清晰，边缘卷曲，触血伴有非典型血管时要高度警惕是否存在高度病变。非典型形态是多种多样的，可能是发夹样、螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其他奇形怪状，无规则分支、粗细不一。醋酸前醋酸后粗细不一的点状血管碘染结果阳性2型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变卫生部妇女宫颈癌检查项目宫颈浸润癌外生型：菜花样、结节状，质地脆或硬、易触血内生型：筒状增粗醋白上皮剥脱溃疡：空洞型，火山