新开办药店审查表

—1—受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局—2—填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。—3—表1：企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式隶属单位经济性质仓库地址法定代表人学历（专业）执业资格/技术职称企业负责人学历（专业）执业资格/技术职称质量负责人学历（专业）执业资格/技术职称从事药品质量管理工作年限联系人电话邮政编码人员情况职工总数药学及药学相关专业技术人员数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士药学及相关专业中专以上（含）学历药学相关专业职称硬件设施设备营业场所面积（㎡）办公用房面积（㎡）仓库面积（㎡）设施设备设施设备设施设备表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项”。—4—表2：申请（单位）人提交验收申请材料目录序号文件名称证件编号审查结果审查人员意见：年月日申办企业提交资料真实性的自我保证声明以上验收申请材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。企业法定代表人（签章）：投资人（签章或手印）：或委托代理人（签章）：负责人（签章或手印）年月日年月日注：表中的证件编号是指职称证明、执业资格和学历证明等证件的编号，无编号的其它资料可不填。“审查结果”栏，由受理申请的药监部门填写。—5—表3：现场验收记录检查员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：现场检查情况结论组长签字：年月日企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年月日—6—表4：审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）许可内容事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经济性质隶属单位经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日—7—