电子病历应用分级与评估标准-刘海一

电子病历应用分级与评估标准2011-5-15内容提要背景分级标准的内容与方法分级评分结果的分析一、背景项目背景医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台CHIMA/医院管理研究所承担卫生部医政司下达的制定推动电子病历发展策略的任务推动各个医疗机构建设与应用好电子病历，为医改提供支撑首先需要解决的问题什么是电子病历？电子病历应用需要什么条件？如何评价电子病历应用的好坏？什么是电子病历？不同的认识狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结······）广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历应用需要什么条件？电子病历的应用必须在信息系统支持下完成信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”如何评价应用的水平？可以有多个角度进行评价应用范围、系统功能、医疗安全、工作效率、医疗质量······我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级制定分级标准的作用考察各个医疗机构电子病历应用所达到的水平，区分出应用水平的差别给出电子病历系统建设路线和发展指南，指导医疗机构沿正确路线发展电子病历为电子病历产品分级、市场准入、评价提供基础检验规则制定分级标准的目标与原则规范性，现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照客观性，采用客观度量、定量评分连续性，可持续度量电子病历应用水平扩展性，可扩展评价项目，保持评价方法一致性国外的分级与评估国外的分级与评估CMS：EHR推进激励计划阶段1：数据采集和共享阶段2：高级临床信息处理阶段3：提升医疗服务产出第一阶段评估：有效应用(MeaningfulUse)医务人员满足：25个有效应用项目（15基本、5/10选择）6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）医院满足：24个有效应用项目（14基本、5/10选择）15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级应用水平的不同层次：数据采集：计算机获取各个环节的数据数据进入计算机中信息共享：多个环节、各个流程共享数据通过网络传输数据，没有重复信息采集初级：部门内共享；高级：全院共享智能支持：各医疗环节中有智能化支持知识库支持，自动警示、帮助初级：有个别智能功能；中级：主要业务处理智能化；高级：全面智能化处理电子病历应用水平的等级电子病历应用要有助于提高医疗安全、工作效率应用水平的不同层次：数据采集信息共享智能支持应用水平等级的细化与定量评分功能评分：每个项目达到各级的条件与分值级别功能分数0级：未形成电子病历系统01级：初步数据采集12级：部门内数据交换23级：流程数据共享，初级医疗决策支持34级：全院信息连通，中级医疗决策支持45级：统一数据管理，病历书写智能化56级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持67极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享7确定考察评分的项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响各个项目的功能要求依据规范与标准按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性本标准包括9个角色37个考察项目每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的依据《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目病房医生：医嘱处理等7项病房护士：医嘱执行、护理记录等3项门诊医生：处方处理等7项检查科室：检查预约与登记等4项检验科室：标本处理等3项治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项医疗保障：血液、药品处理等4项病历管理：病历质量控制1项电子病历基础：存储、安全等4项定量评分方法有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分数综合评分：功能评分*有效应用评分医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分252分）作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平定量评分例子采集原始数据，保持评估客观性医院中各种检查项目平均每天有3000人次普通放射检查1000人次，4级CT检查200人次，4级MRI检查100人次，4级超声检查500人次，4级心电图检查1000人次，3级消化内窥镜100人次，2级血管造影50人次，0级核医学50人次，0级定量评分例子项目序号工作角色业务项目功能评分有效应用评分%综合评分20检查科室检查报告03.33010023.330.067333.314602.4500600700定量评分例子这所医院在检查科室角色中检查报告项目的应用水平评分结果为：0X100+2X100+3X1000+4X1800-----------------------------------------=3.4673000定性分级方法在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某各级别必须满足实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上总分满足该级别最低总分基本项目与选择项目适应医院的差别，项目划分为“基本项目”与“选择项目”基本项目：规定了达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足选择项目：医院可选择实现的功能，有最低实现数量要求选择项目的数量：要求达到某级别以上的项目数量（基本项目+选择项目）应该超过总项目数的2/3。目前确定为26项（总项目为37项）基本项目与选择项目等级内容功能评分基本项目选择项目最低总分0级未形成电子病历系统0------1级初步数据采集1818/27272级部门内数据交换21115/23603级流程数据共享，初级医疗决策支持3197/18854级全院信息连通，中级医疗决策支持4197/181205级统一数据管理，病历书写智能化5215/161406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持6233/141707级完整电子病历系统，区域医疗信息共享7242/12210三、分级评分结果的分析各个考察项目等级分布情况3.03.63.60.00.02.60.03.04.01.73.03.83.80.20.00.00.02.01.71.62.03.72.82.82.03.00.00.42.02.03.03.00.03.01.41.01.601234567医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房检查报告病房病历记录病房医疗知识病人管理与评估医嘱执行护理记录处方书写门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请门诊检查报告门诊病历记录病房医疗知识申请与预约检查记录检查报告检查图象标本处理检验结果记录报告生成治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据血液准备配血与用血门诊药品病房药品病历质控病历数据存储电子认证与签名访问控制灾难恢复医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直观了解电子病历应用需改进的内容医院电子病历应用水平发展比较逐年评估可了解过去，也能预测发展508190105114133020406080100120140160200720082009201020112012分级评分标准的试点在6所医院进行了可行性测试包括范围：三级医院、二级医院、综合医院、专科医院采用实际数据可获得客观评价等级高的医院获取数据越容易医院能够非常清晰看到应用水平的差距能够追踪信息化随时间发展的轨迹比较客观地进行医院之间比较医院之间评分与等级的对比情况高分数、低等级说明系统发展不平衡主要问题包括：基本项功能未实现基本项或选择项的应用范围未达到要求711125.2288.71104.9211311703020406080100120140160180医院1医院2医院3医院4医院5医院6综合评分整体等级医院5的具体情况总分：113，整体等级：1等级基本项要求基本项实现基本项差额选择项要求选择项实现选择项差额总分要求总分差额00002636100113.01880182462786.02119-2152166053.031914-571368528.041910-9781120-7.05212-1952-3140-27.06230-2330-3170-57.07240-2420-2210-97.0医院5的项目评分分布整体未达到2级的原因：2个基本项未实现检查科室的申请与预约0.4分，治疗记录2分4.03.04.02.62.54.04.05.04.05.04.84.04.02.62.52.94.00.43.22.92.74.03.03.02.04.03.00.00.02.04.04.03.04.02.03.00.001234567医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房检查报告病房病历记录病房医疗知识病人管理与评估医嘱执行护理记录处方书写门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请门诊检查报告门诊病历记录病房医疗知识申请与预约检查记录检查报告检查图象标本处理检验结果记录报告生成治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据血液准备配血与用血门诊药品病房药品病历质控病历数据存储电子认证与签名访问控制灾难恢复达到了预定的目标吗？规范性：依据现行法规制度，统一了考察项目客观性：根据客观的数据计算出各个项目实现的功能与应用范围的比例，定量化的评分与度量整体分级按照统一的基本项目和可选项目划分，医院之间能够在同一个标准下比较连续性：医院可以定期用同样方法评估，获得连续可比较的结果扩展性：目前只针对医疗相关项目，今后可以增加财务、后勤管理项目。对医院全面信息应用进行评估谢谢！讨论？