电子病历应用水平分级方法及评价标准解读

电子病历应用水平评价方法及标准解读清华大学刘海一[e-mail]内容提要•一、信息系统的评价–1.1信息系统评价方法回顾–1.2电子病历、电子病历系统及其评价•二、卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》介绍–2.1背景–2.2基本方法–2.3评价细则及其目的•三、评价方法的应用及影响内容提要•一、信息系统的评价–1.1信息系统评价方法回顾–1.2电子病历、电子病历系统及其评价•二、卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》介绍–2.1背景–2.2基本方法–2.3评价细则及其目的•三、评价方法的应用及影响1.1信息系统的评价方法回顾信息化发展阶段模型•诺兰RichardL.Nolan（1973，1979）的阶段模型–信息化发展分为6个阶段：初始阶段、扩展阶段、控制阶段、统一阶段、数据管理阶段、成熟阶段–模型以投资作为评价衡量的主要依据信息影响理论与评价方法•Marson(1978)从信息的影响角度评价系统的作用–用信息对使用者的影响来描述信息所产生的效益•接收信息后，对信息使用者产生的变化•变化内容包括：接收方式、接收内容、评价信息的方式、行为或工作的流程、使用系统等–通过使用端的评价是从最终的目标来评价信息系统所产生的作用信息系统成功模型用与评价•DeLone&McLean（1992）提出的信息系统成功模型：–建立了用6个维度的变量来描述技术层面、语义层面、效益层面三个方面的模型•技术层面：信息系统质量情况•语义层面：信息内容质量情况•效益层面：应用情况、使用者满意度、对使用者个人效果、对使用者组织效果SystemQualityInformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技术层面语义层面效益层面信息系统成功模型用于评价•DeLone&McLean（2002）提出改进的信息系统成功模型：–改进的模型主要使变量尽可能独立–模型针对信息环境发展的特点，如电子商务、网络的发展等–对变量内容、应用效益的评价变量做了较大的调整–服务质量的加入、使用意向与满意度关系的加入使评价更加接近实际的感受1.2电子病历、电子病历系统及其评价什么是电子病历？•不同的认识–狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结······）–广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历与系统•电子病历基本规范的定义：–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。•信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”Gartner:CPR的5代模型•以医务人员工作角度评价•确定CPR的10个核心指标•根据CPR实现的功能将CPR划分为5代–第一代：数据采集器–第二代：文档化工具–第三代：帮助工具–第四代：工作伙伴–第五代：良师益友•评价内容以实现功能为基本指标•是可划分等级与比较的评价结果Gartner:CPR的5代模型HIMSS电子病历发展模型•关注信息的共享与对医疗的智能支持–关键医疗辅助部门的信息化支持：检查、检验、药品科室的信息化•医疗信息集成与一体化管理–CDR的建立–医疗过程信息闭环管理•评价内容以实现功能为基本指标•划分更多等级与比较的评价结果HIMSS电子病历发展模型评价针对应用的评价•CMS：EHR推进激励计划–阶段1：数据采集和共享–阶段2：高级临床信息处理–阶段3：提升医疗服务产出•第一阶段评估：有效应用(MeaningfulUse)–医务人员满足：•25个有效应用项目（15基本、5/10选择）•6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）–医院满足：•24个有效应用项目（14基本、5/10选择）•15个医疗质量评估项目•电子病历系统功能有HITECH的功能认证进行规范，提供最低要求•MeaningfulUse针对实际应用范围评估•评价内容以应用水平为基本指标•是通过性的评价结果有效应用评价方法内容提要•一、信息系统的评价–1.1信息系统评价方法回顾–1.2电子病历、电子病历系统及其评价•二、卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》介绍–2.1背景–2.2基本方法–2.3评价细则及其目的•三、评价方法的应用及影响2.1背景项目背景•医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台•卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究•CHIMA/医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的•全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。•使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。•为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。我们应该如何进行评价？主观评价?VS客观评价?评价侧重什么方面？•评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设•我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围•评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级•评价实施：医院自评+现场考察评价标准的评价范围•按照D&M模型的评价范围2.2基本方法具体的评估方法•（1）局部系统功能与应用的评估–考察每个具体项目的功能与应用情况•（2）整体系统的评价–考察医院整体电子病历系统建设的平衡性电子病历应用水平的等级•应用水平的不同层次：数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享智能支持知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的定量评分方法•功能评分：每个项目达到各级的条件与分值级别功能分数–0级：未形成电子病历系统0–1级：初步数据采集1–2级：部门内数据交换2–3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持3–4级：全院信息连通，中级医疗决策支持4–5级：统一数据管理，病历书写智能化5–6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持6–7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享7应用水平等级应达到的功能要求•0级：未形成电子病历系统–没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。•1级：初步数据采集–局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等）–整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象）应用水平等级应达到的功能要求•2级：部门内数据交换–局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。–整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。应用水平等级应达到的功能要求•3级：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决策支持–局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检查规则。–整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则检查机制。应用水平等级应达到的功能要求•4级：全院信息连通，中级医疗决策支持–局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。–整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。住院服务流程示意预约病案处理出院药品处理检查流程检验流程护士站医生站病房ADT住院登记手术流程门诊服务流程示意进门挂号，预交金就诊治疗检验检查取药结算离院应用水平等级应达到的功能要求•5级：统一数据管理，病历书写智能化–局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。–整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据。应用水平等级应达到的功能要求•6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持–局部：各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等），计算机系统提供在线数据核查与管理。能够在业务处理中依据知识库进行信息检查，为医护人员提供全面、及时的提醒，减少医疗差错的发生概率。–整体：护理过程全面计算机记录，药物治疗实现闭环信息记录与管理，检查与检验实现全面（包括过程、标本等）数据跟踪。具备全院跨部门信息构成的知识库（如业务规则检查、药物知识、诊断+体征+药物检查等）。实现临床路径与医嘱下达、医嘱执行的紧密结合。应用水平等级应达到的功能要求•7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享–医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息，同时能够按照标准与其他医疗机构交换信息。可接收外部检查、治疗申请信息，可将医疗记录传送给外部医疗机构。能够将病人在各个机构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历。实现医疗与个人健康状况的连续记录。确定考察评分的项目•将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目–不同的信息系统功能划分差异较大–使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响–各个项目的功能要求依据规范与标准•按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性标准医疗角色与项目•病房医生：医嘱处理等7项•病房护士：医嘱执行、护理记录等3项•门诊医生：处方处理等7项•检查科室：检查预约与登记等4项•检验科室：标本处理等3项•治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项•医疗保障：血液、药品处理等4项•病历管理：病历质量控制1项•电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的作用•通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题•每个考察项目按照0—7进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平•在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能考察项目功能的依据•《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）•《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）•《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）•《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239—2008）•《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T20988-2007）•《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）•《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号•《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号•《中华人民共和国电子签名法》•《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》卫生部卫办发〔2009〕125号考察项目的分