治疗性沟通实习报告

一般资料•患者，女，60岁，退休在家，主诉：腰腿痛反复发作5-6年加重一周。5-6年前即有腰腿痛病史，曾在多家医院包括我院多次行针灸手法等治疗，均有一定疗效。一周前无明显诱因下再次出现腰痛伴双下肢酸痛不适，休息后不能缓解，由120送来我院，拟腰椎间盘突出症收住院。病程中无潮热盗汗无胸闷咳嗽，纳可，二便尚调，夜寐欠安。入院测T36°CP62次/分BP120/80mmHgR20次/分。一般资料•专科体格检查：腰肌紧张，腰4-5腰5骶1棘间及两旁压痛伴左下肢放射痛，直腿抬高试验左30°右45°，挺腹试验（+），颈项肩背部广泛压痛，压顶试验（+），臂丛牵拉试验（+）。•诊断：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病Stage1关系性沟通——建立关系、收集一般信息•时间2010.11.2511：00参与人物患者、患者老伴、护士•沟通情境患者平卧床上，表情忧郁，家属站床旁。护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。•信息来源病历；患者本人；家属•沟通时长5min沟通内容•姓名代码：ZXH年龄：60岁性别：女•婚姻状况：已婚文化程度：中专职业：退休•家庭主要成员及职业：丈夫（初中老师）、儿子（企业员工）•家庭所在地：城市经济负担：中•住院期间主要陪护人员丈夫沟通过程（略）•护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。自我小结•本阶段沟通很顺利，由于患者本人是老师，又反复住院，与患者及其丈夫很快建立友好的关系，通过与患者本人沟通，患者对护士很信任，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。Stage2评估性沟通•时间2010.11.264：16：00；参与人物患者、护士•沟通情境：患者平卧于床上，表情忧郁状，护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。•评估信息来源：病历；患者本人；家属•沟通时长10min•家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，希望尽快解决病人的疼痛，增强病人的自理能力。经济不成问题，患者本人对治疗缺乏认识。沟通内容•医疗诊断：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病•目前治疗方案：理疗：针灸，拔罐，红外线烤灯照射；静脉滴注甘露醇加地塞米松、灯盏花素和氯诺昔康，肌肉注射依降钙素。•既往史：既往有颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病等病史，有青霉素过敏史。家族史:无•目前放射辅助检查：腰椎CT:L4-5L5S1椎间盘突出。X片：腰椎骨质疏松改变，椎体前缘骨赘形成。化验检查及心电图检查结果正常。沟通过程及评析•护士：张阿姨，在干吗呢？（患者愁容满面）•患者：已经住院一天了，疼痛还很明显，没啥改变，不知道是不是骨折了？•护士：哦？你为啥这样认为，医生有跟你说可能骨折吗？•患者：没有，我自己瞎想的，你看同病室的其他人入院用药后都有明显改变。(隔壁床是为21岁的小姑娘，营业员，腰椎间盘突出)•护士：阿姨，您多想了，每个人的病情都不一样，年龄不一样，基础疾病也不同，不能简单的把自己的疾病跟别人的疾病对比。•患者：我这个病已经很多年了，五六年前发病到现在，反反复复，不能治愈，给家人带来很多麻烦。我从上次出院回家就不敢运动。•护士：锻炼是可以的，不过要在疼痛缓解的时候，你在家都是怎么锻炼的？•患者：听医生说我骨质疏松厉害，不能大动，否则容易骨折，所以我就睡一个小时，在阳台和房间走一小时。沟通过程及评析•护士：医生说得有道理，可以在天气晴朗的时候到小区散散步晒晒太阳。•患者：（叹气）谁不说呢，可我家住在六楼，没有电梯，上下楼不方便，所以我就只能在室内走走，在阳台晒晒太阳，看楼下的老人家们聚在一起说说笑笑都羡慕死了。（沉默了一段时间约1分钟，观察到患者眼角眼泪流出）•护士：阿姨，你有什么担心的吗？•患者：我是不是特别招人烦？•护士：为什么这么说？•患者：说出来不怕你笑话，我家老头说我是装出来的病，为此今天又吵一架。（从35床病人处得到证实，并且病人开始啜泣）•护士：哦？我找你家老伴聊聊。（护士抚摸病人的双手）•患者：你们不嫌我烦吧？•护士：阿姨，不会的，这点你放心。今天你先休息，等会我让实习生小程过来帮你打水洗洗脸。自我小结•患者对护士比较信任，同时自己的病情预后不是很清楚，不能够有很好的应对策略，同时又担心家人的不理解，情绪比较激动。护士又单独与病人家属沟通，其老伴确实有厌烦迹象，认为病人有“故意折腾人的倾向”，医生单独与病人家属沟通过，说病人没有什么，各项检查结果都还可以，疼痛也不是很明显（通过表情观察到的，没有进行疼痛全面评估）。Stage3治疗性沟通——解决患者目前最主要的问题•时间2009.11.2912：00参与人物患者,护士•沟通情境患者平躺床上，护士坐于床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。•沟通时长10min沟通内容•护士：张阿姨，中饭吃过了吗？•患者：张老师，吃过了，你没下班？•护士：我下班了，中午不回家，正好想跟你聊聊昨天检查的事情。（昨天患者再次拍片和检查骨密度）•患者：不好意思，让你费心了，还耽误你时间。•护士：没有，您太客气了。这两天感觉怎么样？疼痛是不是缓解了？做针灸和拔罐还能忍受吧。•患者：好一点，躺在床上还行，也能起床，就是不能挪步。针灸我能忍受，拔罐还不行。•护士：哦，可能您太瘦了，罐子不好拔，要多吃点，长胖一点。（病人笑）•患者：我的检查结果怎么样？有骨折吗？沟通内容•护士：你放心，没有骨折，骨密度测定也还可以，还和上次测定的一样，说明没有进展，可能您过于小心，怕骨折而不敢活动。•患者：不是不敢活动，是疼痛让我不能走路。•护士：这样吧，我现在教你在床上运动，等过几天疼痛缓解了你再下床活动，可以到我们护士站去跟我们说说话。（敎患者床上直腿抬高锻炼，股四头肌锻炼等）•患者：托张老师吉言，我要能走到你们那去，我就太高兴了。•护士：肯定会的。你担心的骨折是没有的，如果骨折了除了疼痛，床上翻身更换体位都会受限制的，你看你床上活动不成问题，下床也可以，只是行走不行，可能还跟你怕骨折不敢动有关系。久而久之，肌肉都有可能萎缩，你就按我今天敎你床上锻炼的方法锻炼就行了。沟通内容•患者：没有骨折我就放心了，不过，小张，（病人已更换称呼）我的病是互相矛盾的，腰椎间盘突出要求我卧硬板床休息为主，而骨质疏松又要我适当活动。我怕疾病不但没有好转，还变得更厉害了。•护士：嗯，其实你说的有一定道理，又不完全对。•患者：哦？你说说看？•护士：急性期是要绝对卧床，之后，可以佩戴腰围适当活动，腰围佩戴的时间也不能太长，否则容易导致腰部肌肉萎缩。骨质疏松症活动时防止跌跤，平地没有障碍物的情况下你就放心走，让家人准备一双合脚的鞋子，最好不要拖鞋，防止您抬脚迈步时跌仆。下床时先侧卧用肘撑起身体，再慢慢放下双腿，千万不要由平睡体位直接做起。刚开始不方便我们可以慢慢教你，老伴要是不再身边，如果有什么不适你也可以喊同室的小刘和我们，以你自己的感觉为主，不能承受即卧床休息（充分肯定患者的感觉）（这时，病人丈夫也主动过来帮助病人被动按摩下肢）沟通内容•患者：其实我家老头也挺辛苦的，摊上我这么个老病号，家里忙完了还要往我这赶。•护士：是啊，您这样想就对了，他也不容易，而且说实话，在病房里，哪个病人和家属不说你家老伴是模范。（病人不好意思地笑了）•患者：我也是气他说我是装病的，你看我像装病的吗？我为什么要装啊，我装给谁看啊？小张你说是不是？•护士：是的，疼痛在你身上，别人感觉不到，但是我们能理解，你和老伴互相理解就很好了。•患者：是啊。多谢你关心我们，也多谢你听我唠叨。•护士：如果有什么问题我们再聊，我也乐意跟你谈谈。•患者：好的，谢谢谢谢。自我小结•沟通效果评价（对患者及其照顾者的影响）•患者及其家属都能正确认识疾病，并互相理解。患者从不愿谈起她儿子，遗憾的是患者儿子始终没有到病房来，不能了解更多的信息。•沟通过程评价：•本阶段沟通实施很理想。患者积极配合沟通；