有机磷杀虫药中毒

有机磷杀虫药中毒--急诊科是目前应用最广泛的一类农药，对人畜均有毒性属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物多呈油状液体，难溶于水，有大蒜臭味在酸性环境中稳定，遇碱性物质则易分解破坏，但敌百虫遇碱变为毒性更强的敌敌畏，而甲拌磷则耐碱，不为碱性物质所破坏。概述概念:有机磷农药进入人体后与胆碱酯酶（AchE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶从而失去水解乙酰胆碱（Ach）的能力，导致乙酰胆碱积聚而引起的一系列临床综合症。类别LD50(mg/kg)代表性品种剧毒类〈10内吸磷、对硫磷、甲拌磷高（强）毒类10-100敌敌畏、氧化乐果、甲胺磷、甲基对硫磷中毒类100-1000乐果、敌百虫、乙硫磷、倍硫磷、甲基内吸磷低毒类1000马拉硫磷、杀螟松、稻瘟散有机磷农药毒性分类【病因和发病机制】一、病因①生产性中毒：生产过程中药物的跑、冒、滴、漏、污染，通过皮肤和呼吸道吸收导致中毒。②使用性中毒：如配制、喷洒农药时，药物污染皮肤或吸入人体而引起中毒。③生活性中毒：如由于误服、自服或食入被杀虫药污染的水源和食物，或滥用于治疗皮肤病等引起中毒。二、毒物的吸收和代谢吸入途径:胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。分布:有机磷农药进入人体后通过血液、淋巴很快运送至全身各个器官，以肝脏含量最多，肾、肺、脾次之，肌肉及脑组织中含量少。三、中毒机制主要是抑制胆碱酯酶。进入体内的有机磷毒物，与胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，失去分解乙酰胆酶的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，从而产生胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。【临床表现】•一、局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，剥脱性皮炎，接触眼睛可致眼结膜充血、瞳孔缩小二、毒蕈碱样症状出现最早，表现脏器平滑肌痉挛及腺体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重者可出现肺水肿。作用部位作用性质症状和体征腺体汗腺分泌增加出汗唾液腺分泌增加流涎泪腺分泌增加流泪鼻粘膜腺分泌增加流涕支气管腺分泌增加分泌物多，肺罗音平滑肌支气管收缩胸闷、气短、呼吸困难胃肠道收缩恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁膀胱逼尿肌收缩尿频膀胱括约肌松弛尿失禁眼睫状肌收缩眼痛、视力模糊虹膜括约肌收缩瞳孔缩小心血管抑制心跳减慢、血压下降三、烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积和刺激，使面、眼、睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维束发生颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹出现周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高，心跳加快和心律失常。作用类型作用部位作用性质症状和体征烟碱样作用交感神经节和肾上腺髓质兴奋皮肤苍白、心跳加快、有时血压升高骨骼肌神经肌肉接头先兴奋后麻痹肌颤、肌无力、肌麻痹、呼吸困难三、中枢神经系统症状轻者头晕、头痛、情绪不稳，重者抽搐、昏迷，严重者呼吸、循环中枢受抑制导致呼吸、循环衰竭而死亡。中间型综合征•少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24-96小时出现以呼吸肌力减退或麻痹为特征的表现。迟发性多发性神经病•急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等，6-12月逐渐恢复。•与胆碱酯酶抑制无关，可能与神经组织中神经病靶酯酶老化有关。其他特殊表现•1.反跳：患者经抢救明显好转后，重新出现中毒症状，至病情急剧恶化甚至死亡。多发生在中毒后2-8天，原因主要与毒物吸收、农药种类、复能剂停用过早或减量过快有关。•2.迟发性猝死：病情好转后，突然发生“电击式”死亡，多发生中毒后3-15天，原因为中毒对心脏的迟发性毒作用。急性中毒分级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小AchE活力50％-70％。②中度中毒：除上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚AchE30％-50％。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿AchE30％。【实验室检查】一、全血胆碱酯酶活力测定特异性指标，中毒程度＼疗效＼预后。正常人血胆碱酯酶活力值100%，70%~50%为轻度中毒，50%~30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。二、尿中有机磷农药分解产物测定可以作为毒物接触的指标。对硫磷、甲基对硫磷－－对硝基酚敌百虫－－三氯乙醇接触史或误服、自服有机磷农药史患者口中、衣物、呕吐物或胃液中有强烈的大蒜气味临床表现：瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增加、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现。实验室检查：全血胆碱酯酶活力降低诊断脱离中毒现场（催吐）清除污染物（清洗皮肤、洗胃、导泻）及时应用解毒剂对症支持治疗（呼吸循环）治疗原则治疗措施：•一、终止接触将中毒患者立即撤离中毒现场，脱去污染衣物，用微温的清水、肥皂水、或弱碱液（1~5％碳酸氢钠溶液）清洗皮肤、毛发和指甲，直到闻不到农药气味为止，必要时反复清洗（清洗方式以冲洗最佳）。二、清除尚未吸收的毒物：1．催吐：适应于神志清楚、生命体征平稳、配合治疗的病人。可嘱咐病人饮水300~500ml，然后压迫舌根，刺激咽后壁催吐，也可口服吐根碱糖浆催吐。2．洗胃：尽早洗胃，即使中毒12小时以上临床症状无好转者仍需洗胃。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1︰5000高锰酸钾溶液（马拉硫磷、乐果、对硫磷及内吸磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止3．导泻：然后给硫酸钠或硫酸镁导泻。4、冲洗：眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。三、特效解毒药的使用1．抗胆碱药阿托品为急性有机磷杀虫剂中毒最常用的药物,通过阻断乙酰胆碱的M样作用,减轻或消除毒物所致的毒蕈碱样症状及对中枢的抑制对烟碱样症状无效作用特点早期、足量、重复，直至毒蕈碱样症状明显改善或达到阿托品化，然后减量维持治疗，病情稳定后及时停药使用原则早期、足量、反复使用，迅速达到“阿托品化”，并给予维持量。阿托品化：①瞳孔明显扩大；②口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④心率加快；⑤肺部湿罗音消失。阿托品化是一种临床状态，指在给予足量阿托品后毒蕈碱样症状消失，并出现轻度阿托品药物反应，既已达良好的治疗目的，也不至于引起阿托品中毒主要指标为：皮肤干燥、口干、颜面潮红、心率加快在90～100次/min左右，瞳孔较前扩大并不再缩小，肺部啰音消失、体温轻度增高并有轻度烦躁。对阿托品化的判断既不能片面强调某一项指标，也不能要求全部指标，应根据皮肤、粘膜、瞳孔、体温、心率、意识及肺部啰音等进行综合分析。阿托品化瞳孔明显扩大、颜面紫红，皮肤干燥原意识清楚的病人又出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂燥不安、抽搐或昏迷心动过速（超过140次/分）体温达39-40OC高度腹胀或伴有尿潴留阿托品中毒①快速阿托品化阶段：一般认为阿托品化时间应尽可能早，一般要在1～3h内，最好在1h内达到阿托品化，最迟不应超过12h，否则预后较差②阿托品化的维持阶段：达到阿托品化后，根据病情相应给予较小剂量及延长给药间隔时间，保持轻度的阿托品化24h，然后再逐渐减少阿托品用量，极端重度中毒者应维持24～48h③恢复阶段：根据中毒症状的改善和AchE的活力测定逐步减量到停药，一般约需2～7d使用方法有机磷杀虫药中毒解毒药剂量表药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒抗胆碱药阿托品首剂1~2mg，皮下注射，2~4mg，静注，立即；3~10mg，静注，立即；每1~2小时1次1~2mg每半小时1次2~5mg，静注，每30静注分钟1次阿托品化后0.5mg，皮下注射0.5~1mg，皮下注射0.5~1mg，皮下注射每4~6小时1次每4~6小时1次每2~6小时1次2．胆碱酯酶复活剂有机磷杀虫药中毒解毒药剂量表药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒胆碱酯酶复活剂氯磷定首剂0.25~0.5g,肌注或稀释0.5~0.75g,肌注或稀释0.75~1g，稀释后缓慢后缓慢静注后缓慢静注静注。半小时后可重复1次以后必要时2小时后重复0.5g肌注或稀释后缓慢0.25g，每小时静滴，1次静注，每2小时1次，6小时后，如病情显共3次著好转，可停药碘解磷定首剂0.4g，稀释后缓慢静0.8~1.2g，缓慢静注1.2~1.6g，稀释后缓慢注静注，半小时后可视情况重复1次以后必要时，2小时后重0.4~0.8g，稀释后缓慢0.4g，每小时静滴，复1次静注，每2小时1次，6小时后好转，可停药共3次双复磷首剂0.125~0.25g，肌注，0.5g肌注或静注，2~30.5~0.75g静注，半小必要时2~3小时重复小时后可重复0.25~0.5g时可重复0.5g1次以后原剂量酌情用药每2~3小时给0.25g，1~3次静注共2~3次停药指证烟碱样症状及中枢神经症状消失或胆碱酯酶活性恢复正常对症支持•血液净化•呼吸支持•循环稳定•营养支持36急诊血液净化技术•急诊血液灌流(HP)•急诊持续血液净化（CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP37机械通气应用•气管插管适应证出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者•气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，Ⅲ-Ⅸ度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭38营养支持•原则：首先对病人无伤害给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量•按照NRS2002(ESPEN)评分，≥3分者即有营养不良风险，需进行营养支持，并非所有不能进食的病人都适合•注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用39长托宁抢救AOPP技术•是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物•规范洗胃、血液灌流等技术•呼吸道管理和基础生命支持•改善和平衡内环境•强调院前及院内急救措施40盐酸戊乙奎醚临床特点•同时作用外周和中枢神经系统•同时作用于M、N样受体•对M受体亚型选择性•治疗的安全性•半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行•长托宁取代阿托品的必然性41不同胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品山莨菪碱东莨菪碱长托宁外周M受体作用强中中偏强强外周N受体作用弱中弱中中枢M受体作用强弱最强强中枢N受体作用弱弱弱中M2、M4受体作用强中中偏强弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.9242阿托品抗胆碱特点外周M受体有较强作用，对N受体无明显作用持续作用较短（T1/22h），必须频繁重复给药对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大243AOPP救治中反复大剂量给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品ACh释放MChR胆碱能危象阿托品依赖AChE活力ACh累积AChE活力（磷酰化AChE）(底物抑制效应)反跳或死亡（类似有机磷农药中毒症状）剂量效应0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚阿托品45有机磷中毒长托宁救治特点保留M2负反馈作用控制受体上调防止反跳发生利于AchE的复能症状和体征好转快减少乙酰胆碱释放量不影响心率246保证呼吸系统正常功能兴奋呼吸中枢减轻SIRS对抗各种呼吸抑制通畅气道、保证供氧防止气道阻塞、保证通气防止各种因素呼吸系统影响减少呼吸道分泌物解除呼吸道痉挛防止肺水肿247保证循环系统的正常对心率影响小平衡植物神经稳定心率，不增加心肌氧耗保证大循环稳定，保持血压平稳稳定循环、血流动力学减轻肺损提高顺应性维持小循环稳定，保证肺循环减轻SCLS、改善微循环调控炎症因子、防止SIRS248神经节阻断及调节作用抑制应激自主（植物）神经系统运动神经系统肾上腺髓质交感神经交感神经副交感神经N1乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱N1肾上腺髓质N1释放儿茶酚胺类：肾上