有机磷杀虫药中毒1

有机磷杀虫药中毒广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室周红教授2011.4WHO1972年报告，每年约有50万人发生急性农药中毒，5000人死亡南京医学院第一附属医院统计，1979-1987年中毒病人533人：其中农药中毒267例，占50.09%；安眠药和抗精神失常药中毒者137例，占25.73%有机磷农药种类有机磷农药是使用最多的杀虫剂它的种类较多，包括甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、特普、敌百虫、乐果、马拉松（4049）、甲基对硫磷（甲基1605）、二甲硫吸磷、敌敌畏、甲基内吸磷（甲基1059）、氧化乐果、久效磷等[病因]一.职业性中毒主要原因是生产设备不够完善或生产管道发生故障，以及制造、包装、运输、保管时防护不严格，杀虫剂可通过皮肤、呼吸道吸收所致。二.使用性中毒常见的原因是配药或施药是，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致。三.生活性中毒主要由于误服、自服，或摄入被杀虫药污染的水源和事物；也有误用有机磷农药灭蚤、治癣等原因引起中毒者。中毒机制（一）抑制胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱能力，造成乙酰胆碱体内大量积聚——产生中枢神经系统和胆碱能神经兴奋，再由过度兴奋转入抑制胆碱能神经分4种乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质胆碱能神经分4种交感与副交感神经节前纤维副交感神经节后纤维部分交感神经接后纤维，如支配汗腺分泌及横纹肌血管舒张的神经运动神经有机磷杀虫药中毒时，上述神经功能紊乱，故出现一系列的症状和体征机理——毒蕈碱样作用M受体即毒蕈碱样受体兴奋副交感神经抑制心血管，收缩平滑肌，增加腺体分泌，收缩虹膜扩约肌及睫状肌瞳孔缩小，心率变慢，大汗、流涎等结合乙酰胆碱（Ach）阿托品可阻断临床常用胃肠解痉和扩瞳药N受体即烟碱样受体分N1、N2两种兴奋运动神经肌肉震颤甚至痉挛重度中毒可致瘫痪、呼吸肌麻痹兴奋自主神经节、节前纤维、肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素HR↑、BP↑、心律失常中毒晚期可因血管运动神经麻痹而发生循环衰竭N1受体N2受体结合Ach机理——烟碱样作用机理——中枢神经系统作用有机磷农药中毒抑制脑内ChE脑内Ach升高中枢神经系统细胞突触间冲动异常加快先兴奋不安后抑制(意识模糊)中毒晚期可表现为呼吸中枢麻痹[临床表现]急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时发病口服中毒症状常在5～30min内发生一旦中毒症状出现后，病情可迅速发展一.毒蕈碱样症状二.烟碱样症状三.中枢神经系统症状一.毒蕈碱样症状这组症状出现最早主要由于副交感神经末梢兴奋所致与毒蕈碱中毒引起的症状相似表现为脏器平滑肌兴奋及腺体、汗腺分泌增加临床上可出现多汗、流泪、流涎、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、尿频、心跳减慢和瞳孔缩小严重时有呼吸困难、紫绀、肺水肿二.烟碱样症状主要由于横纹肌和交感神经节功能异常所致，与烟碱样中毒引起的症状相似骨骼肌兴奋，出现肌纤维震颤，常开始于眼睑、颜面、舌、四肢的小肌群，逐渐发展为肌肉跳动、牙关紧闭，甚至全身肌肉强直性痉挛严重者可转为抑制，出现肌肉无力、瘫痪，最后可因呼吸肌麻痹而死亡交感神经节兴奋，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常三.中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头痛、头昏、言语不清、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷也可出现中枢性呼吸衰竭急性中毒可分为三级轻度中毒有头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、视力模糊、瞳孔缩小中度中毒除上述症状外，还有流涎、大汗淋漓、胸部压迫感、腹痛、腹泻、肌束震颤、供济失调、瞳孔明显缩小重度中毒昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿最有助于诊断的有机磷中毒体征是瞳孔缩小肌肉震颤或痉挛暂时性血压升高流涎、多汗、口吐白沫急性肺水肿[实验室诊断]血液中胆碱酯酶活性受抑制血液中胆碱酯酶活性正常可排除有机磷中毒轻度中毒胆碱酯酶活性下降至正常值的50～70％中度中毒胆碱酯酶活性下降至正常值的30～50％重度中毒胆碱酯酶活性下降至常值的30％以下全血、血浆、红细胞胆碱酯酶活性在急性有机磷农药中毒病程中的变化及意义中华急诊医学杂志2001年第10卷第4期53例治愈者各组各时刻全血、血浆、红细胞ChE较对照组显著降低(P＜0.01)轻度和中、重度中毒组全血、血浆、红细胞ChE分别在中毒后12、24h降至最低，在中毒后24、48h已回升轻度中毒组中毒后12h和中、重度组中毒后24h全血、红细胞ChE与中毒后6h比较差异非常显著(P＜0.01)但与入院后即刻比较差异无显著性(P＞0.05)三组血浆ChE在此三个时刻比较差异无显著性(P＞0.05)3例死亡者全血、血浆、红细胞ChE在入院后即刻已明显降低在治疗过程中大都继续降低或偶有一过性回升后又再次持续降低急救原则紧急心肺复苏：维持病人呼吸、循环清除毒物：防止毒物继续吸收应用解毒药：早期、足量、联合、重复支持对症治疗:吸痰、护肝、激素、脱水剂必要时血液灌流和透析[治疗]体表受污染者立即脱离现场、脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗全身眼部受污染者，迅速用2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗十分钟，并用1％阿托品滴眼催吐（适用于神志清醒者）机械性：饮300—500ml清水，刺激咽部致呕吐；药物性：藜芦6防风10瓜蒂（或明矾）6水煎服洗胃口服中毒者立即用清水或生理盐水，2％NaHC03(敌百虫中毒忌用)，l／5000高锰酸钾（硫代磷酸酯类忌用）反复洗胃直至洗出液清晰无农药气味为止洗胃术导泻洗胃后将硫酸钠或硫酸镁30克冲水200毫升灌胃或20%甘露醇100ml导泻不用油类泻剂中药灌胃或灌肠：大承气汤加+绿豆甘草汤解毒剂的应用在清除毒物同时立即给予足量特效解毒剂轻度中毒可单独使用阿托品或胆碱酯酶复能剂中、重度中毒时两者并用、阿托品用量适当减少对胆碱酯酶复能剂效果不佳者仍以阿托品为主阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状兴奋呼吸中枢阿托品不能拮抗有机磷中毒所致的烟碱样作用，不能消除神经，肌肉传导阻滞(特别是呼吸肌麻痹等)，也不能恢复胆碱酯酶活性应用阿托品注意事项（1）及时、足量给药在急性有机磷中毒时要早期应用阿托品，且用量要足，但要防止过量原则上剂量先大后小，间隔时间先短后长，用药要及早，撤药要缓慢，随症加减托品化后即改为维持量24～48小时后停药观察（2）反复给药应在抢救的最初1～2小时内反复给药，至症状和体征消失或基本消失后(阿托品化)改为维持量给药维持时间一般轻度中毒12～24小时中度中毒24～48小时重度中毒48小时以上个别病例用药时间维持数日甚至一周以上(3)中度以上中毒病人，须与胆碱酯酶复能剂合用(4)有机磷中毒所致的心动过速和肺水种仍然是应用阿托品的指征，但宜同时配合氧疗(5)阿托品应用过程中应密切观察病情，防止过量中毒主要毒性作用抑制乙酰胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的作用导致乙酰胆碱积聚，引起中毒表现毒蕈碱样症状、烟碱样症状和神经系统症状和体征治疗阿托品解磷定缓解烟碱症状√缓解毒蕈碱症状√缓解神经系统症状√恢复胆碱酯酶活力√阿托品化的表现口干、皮肤干燥、肺部罗音消失、双瞳孔散大、心率100-120次/分阿托品中毒的表现阿托品化表现的基础上加上高热阿托品主要经肾排泄血浆半衰期2-5小时5个半衰期后基本排泄完胆碱酯酶复能剂主要通过化学竞争作用，夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基使被有机磷抑制的胆碱酯酶重新恢复活性(1)氯磷定用法轻度中毒0．25～0．5克，肌注必要时每2小时一次。中度中毒0．5～0．75克，肌注或稀释后缓慢静脉注射，或静脉滴注根据病情减量停药。重度中毒0．75～1．0克稀释后缓慢静脉注射，必要时一小时后再给一剂病情好转后延长给药时间或逐步停药(2)解磷定用法15～30毫克／公斤体重，或0．8～1．2克／次，用注射用水稀释至20～40毫升，每l／2～l小时缓慢静脉注射，或配成0．25％溶液静脉滴注与阿托品合用可减少阿托品的用量使用胆碱酯酶复能剂注意事项(1)复能剂对急性中毒应早期、足量使用，对已老化的酶则复能作用很差一般应在中毒后24小时内用足量，用药应维持72小时左右(2)不同复能剂对不同品种的有机磷农药中毒疗效也不同(3)复能剂剂量过大会抑制胆碱酯酶的活性以氯磷定计，一日内不超过8克为宜(0．4克解磷定相当于0．25克氯磷定)必须稀释后缓慢注射，一般以静滴为宜(4)复能剂遇碱不稳定，易水解成剧毒的氰化物，故忌与碱性药物配伍(5)复能剂宜选用一种，不宜两种或三种同时使用，以免引起中毒(6)复能剂与阿托品合用时疗效增强，二者应注意酌减剂量中医病因病机毒邪侵犯人体使气血阴阳失和，脏腑功能受损辩证要点：实证虚症中医辨证论治1、湿毒壅结肠胃：峻下湿毒，清解除肠—承气绿豆汤2、火热内扰阳明：清热通腹，养阴生津—白虎汤3、湿浊阻滞胸脘：理气建中，驱毒泄浊—二陈汤合甘草绿豆汤4、湿浊内淫脾胃：芳香化浊，和胃止呕—藿香正气散典型病案患者女性，32岁。因口服农药“敌敌畏”50毫升后神志不清半小时入院入院症见口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，面色灰白，手指震颤，神志不清体格检查T:36.5℃,P:110次/min，R：36次/min，BP：100/80mmHg昏睡，瞳孔针尖样缩小，多汗流涎，肌纤维颤动，颈软，面色青灰，张口呼吸，口角见多量清涎夹有泡沫状白痰胸廓对称，胸腹式呼吸，叩诊清音，双肺可闻及大量中小水泡音及痰鸣音，心率110次/min，肠鸣音活跃，四肢肌张力对称、稍低，舌质淡红，苔白腻，脉细数欲绝实验室和其他检查血常规WBC1.2×109/L,NE0.88,嗜酸粒细胞：0.05，LY0.06,RBC4.56×1012/L,Hb138g/L,PLT193×109/LChE900U/L(30%正常值)诊断思路西医诊断：急性有机磷农药中毒（重度）明确有机磷中毒诊断：患者有毒物接触史，入院症见患者口中有大蒜样臭味，多汗流涎，并有瞳孔针尖样缩小，肌纤维颤动，ChE活性降低患者昏睡，张口呼吸，双肺可闻及大量中小水泡音及痰鸣音提示肺水肿合并脑水肿，结合实验室检查ChE活性30％正常值中医诊断：卒受药毒（湿毒壅结肠胃）患者因“口服农药“敌敌畏”50ml后神志不清半小时”入院症见：口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，面色灰白，手指震颤，神志不清。故中医诊断为卒受药毒综合分析，当属湿毒壅结肠胃之证治疗思路西医最主要的抢救手段是早期、彻底洗胃，最主要的抢救药物是阿托品早期应足量应用阿托品，以达到“阿托品化”，消除肺水肿，同时应用胆碱酯酶复能剂治疗过程中要密切观察和维护呼吸、循环功能，营养心肌，必要时气管插管，机械通气中医承气绿豆汤加减鼻饲，以峻下湿毒，清解肠毒：大黄8（后下）枳实10厚朴10侧柏叶15白芨粉15用醒脑静脉注射液以清热解毒，开窍醒神1周呼吸机成功脱机，表现为倦怠乏力，周身困重，咳嗽痰多，舌淡苔白腻，脉细滑，均为痰湿内困的表现中医治疗当以健脾化痰为法，以三仁汤加减：薏苡仁20北杏仁15白蔻仁10法夏15滑石20竹叶12通草10太子参20淮山20甘草6云苓20苍术15