Drager呼吸机使用

呼吸机的使用一、呼吸机治疗目的和指征使用呼吸机的目的1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性呼吸机的适应症和禁忌症适应症：严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸；呼吸频率＞35次/分或6次/分；致命性低氧血症PaO240mmHg或PaO2/FiO2(氧合指数）200mmHg；严重的呼吸性酸中毒PH＜7.20；神志和意识障碍；呼吸不规则。禁忌症(相对性)：1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭，气道梗阻未解除。2、严重的血气胸、张力性气胸、纵膈气肿、大量胸腔积液、肺大疱、肺囊肿、支气管胸膜瘘未经适当处理前不宜使用正压通气。3、低血容量休克、急性心肌梗死、气管食管瘘。二、呼吸生理动力学角度主动系统（泵）---呼吸肌被动系统---肺、胸廓、气道主动系统克服被动系统产生有效通气三、呼吸机类型及连接方式呼吸机类型按吸、呼气相的转换方式分类:定压型定容型定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式※按“由什么来触发通气”，“由什么来限制吸气流速”，“由什么来切换通气”的不同方式分为：指令（控制）通气、辅助通气、支持通气和自主呼吸。※“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者连接方式优点缺点面罩或鼻罩使用方便，对医护人员技术要求较低，可作为过渡治疗易漏气，压迫过紧易产生疼痛，易引起腹胀，无效腔较大，影响二氧化碳的排出，咳嗽，吸痰时需中断通气。经口气管插管插管迅速、可使用较粗的插管病人不易耐受、插管不易固定、导管较长、吸痰不易彻底经鼻气管插管耐受比经口插管好插管直径最大与鼻孔相同、不能使用较粗的插管、吸痰不易彻底、易堵经气管切开耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞、可长期使用经过一次手术呼吸机与病人呼吸道的连接四、呼吸机模式与参数设定呼吸机板面按钮Vt潮气量Tinsp吸气时间f呼吸频率O2氧气浓度Pinsp吸气压力旋转和按压控制旋钮待机与通气切换键△PASB自主呼吸压力支持主电源外接直流电内置电池消除报警声音2分钟PEEP呼气末正压确认报警信息键防止任意改动键设置键：其它通气参数设置报警键：设置和显示报警限值参数键：数值显示键配置键：系统设置键IPPVSIMVCPAP\ASBBIPAP雾化键：打开或关闭药物雾化器吸痰键：开始或结束吸痰程序吸气保持键：手动激活吸气和延长吸气时间将屏幕和显示亮度设置为亮或黑选择主页面，以显示压力／流量波形一、呼吸机模式1、间歇指令正压通气（IPPV)※不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。※适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经－肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。※特点：病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳，但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难，即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象；能够迅速改善通气不足，但是也容易造成通气过度。2、同步间歇指令通气(SIMV)※指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比等）给予患者指令通气，但指令性通气在发生前后的一段时间内可感知有无自主呼吸，并随自主呼吸出现适当提前或延后，即在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸，如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间隙正压通气。※适用于自主呼吸能力不够的常规通气，也用于脱机前的训练和过渡。※特点：是指令呼吸与自主呼吸有机结合，能够保证病人的有效通气，存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，但是如果应用不当，将会导致呼吸肌疲劳，指令呼吸频率设定多少，取决于亦决定于自主呼吸的通气水平，决定着呼吸肌肉的锻炼程度，还可与PSV、CPAP模式联合应用。3、持续气道正压通气(CPAP)※患者有稳定的呼吸驱动力和适当的潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。※适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；还可以用于打鼾导致夜间呼吸睡眠暂停的人群和急性心力衰竭的抢救。4、压力支持通气（PSV）※以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，以帮助克服气道阻力及使肺扩张，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。※适用于各种急、慢性呼吸衰竭，脱机前准备，人机对抗时。※特点：患者自主决定呼吸频率、潮气量和流量，患者感到舒适，呼吸机帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），担当部分的吸气力量，临床上很少单独应用PSV，多与SIMV、CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全系数，也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足。5、双水平气道正压通气（BIPAP)※压力控制通气的一种变化形式，在每次呼吸情况下，根据设定的参数，呼吸机都给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支持和呼气相的有效氧合。※适用范围广泛，从完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均适用。在此模式中，患者始终可以自主呼吸。IPPV-VCVPSVSIMV+PSV-VCVSIMV二、基本参数的设置1、Vt（潮气量）潮气量决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用，成人潮气量一般为5-15ml/kg，8-12ml/kg是最常用的范围；根据病人病理生理调整，特别指出限制性肺疾病如ARDS应采用小潮气量，给予4-7ml/kg。2、f（呼吸频率）呼吸频率决定呼吸周期，设定数值取决于模式与自主呼吸的强弱，常用范围8-20次/分，限制性肺疾病如ARDS常采用高频率，设置20次/分。3、Ti/I:E（吸气时间/吸呼比）吸气时间是气体分布的时间，正常范围Ti0.8-1.2秒，IE1:1.5-2.0，但应根据病人病理生理给予调整，如：COPD、哮喘等阻塞性通气障碍病人，设置较大潮气量，较慢呼吸频率，IE可设置为1:2.0-3.0；ARDS、胸膜增厚等限制性通气障碍病人，设置较小潮气量，较快呼吸频率，IE设置为1:1.0-1.5，甚至吸呼反比2.0-4.0:1；心功能不全病人，缩短吸气时间，IE=1:1.5。4、FiO2（氧浓度）长期使用呼吸机吸入氧浓度应在50%以下,以免发生氧中毒，在急救中如果需要在50%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时。如果氧浓度在50%以上，血氧饱和度仍低于60mmHg，应加大通气量或加PEEP。5、Pinsp（吸气压力）既要保证足够的潮气量，又要避免对循环功能的不利影响，正常范围在10-20cmH2O，如气道阻力增大，肺顺应性下降，可提高到20-30cmH2O，但一般在35cmH2O以下，实际还需要看病人的潮气量。6、△Paspabovepeep（自主呼吸压力支持）常规设置为10-20cmH2O，平台压不超过35-40cmH2O；峰压不超过40cmH2O。7、PEEP（呼气末正压）可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡－动脉血氧分压差，提高血氧分压的效果，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气，正常范围3-5cmH2O，应根据病人实际情况调整,当严重换气障碍时（ARDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在5-10cmH2O，病情严重者可达15甚至20cmH2O以上。Trigger（触发灵敏度）压力触发-0.5--1.5cmH2O；流量触发3-5L/min。FlowAcc（流量加速）可以更改吸气开始时的压力增幅和流量增幅，设置范围40-100cmH2O/s，一般初始为60cmH2O/s。VTApnoea（窒息通气潮气量）fApnoea（窒息通气频率）三、其他参数设置1/1报警参数设置可用20%的原则来设置。Paw（气道压力）：高（低）于平均气道压5～10cmH2O（上限30-40cmH2O,下限PEEP下2-3cmH2O）。MV（分钟通气量）上限MV实测+2-4L/分，下限MV实测-2-4L/分（或上限10L/min，下限4L/min）。Tapn（窒息时间）：20-30秒。ftot（总呼吸频率）：设定值上（下）5bpm（或上限30-35次/分,下限6-8次/分）。四、报警设置Ppeak气道峰压Vte呼气潮气量Pplat吸气末气道压MV每分钟通气量Pmean平均气道压MVspn分钟通气量自主部分PEEP呼气末正压FiO2吸入氧浓度五、实际参数ftot总呼吸频率Flowpeak峰值流速fspn自主呼吸频率R阻力I：E呼吸比C顺应性Tplat平台时间Temp吸入气温度常见报警原因--气道压上限（患者因素）原因措施气道阻力增加、分泌物增多、气道痉挛、异物、气道内肿瘤，狭窄有效吸痰、加强气道护理，减少对气道的刺激、予平喘治疗导管插入过深，导管滑入一侧支气管或脱出，病人自行拔管妥善固定、每班记录气管导管深度、按医嘱使用镇静药、使用约束带人机对抗使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂气管导管被咬扁，气囊疝，肺情况的改变针对原因处理常见报警原因--气道压上限（呼吸机因素）原因措施呼吸机管道折叠、受压、管道内有积水选择长度、软硬度合适的管道、调整导管位置、及时清倒管路内积水呼吸机设置不当根据病人情况设置报警限值吸气或呼气活瓣故障常见于为病人进行雾化吸入时，药物可以在呼气阀或吸气管内的过滤器上积聚，使流经此回路的气体受阻及时更换呼吸机保证患者安全、雾化时关闭湿化器,必要时关闭流量传感器常见报警原因--气道压下限（患者因素）原因措施气囊漏气、气囊充气不足或破裂套囊适量充气或更换导管面（鼻）罩密闭不严（见于无创性机械通气病人）选择适合的面（鼻）罩，密封气囊适度充气保持脸部的清洁，对有义齿的病人，应当佩戴义齿。采用三点或四点固定方法。做好病人解释、教育工作常见报警原因--气道压下限（呼吸机因素）原因措施呼吸机管道脱离将通气系统重新接上病人回路的漏气检查漏气部位并接好低压报警设置太高一般情况下，低压报警阀值常设置比吸气峰压低5－10cmH2O常见报警原因--通气量原因措施病人自主呼吸增强：缺氧、发热、疼痛、气道受刺激使用镇静药，肌肉松弛剂或调整通气设定条件。呼吸机设置通气条件不当：通气量报警上限设置太低；触发灵敏度设置过于敏感调整报警限气道漏气检查漏气部位并接好机械辅助通气不足增加机械通气量自主呼吸减弱兴奋呼吸通气量下限通气量上限2012-10-08常见报警原因---呼吸频率原因措施呼吸频率过快病人方面:中枢系统疾病,酸中毒,缺氧对因治疗、纠正酸中毒呼吸机方面:报警限值设置太低,管道积水,灵敏度设置太低调整呼吸机参数、及时清除管道积水呼吸频率过慢病人方面:自主呼吸慢/没有自主呼吸,使用兴奋剂呼吸机方面:灵敏度设置太高,报警限值太高调整呼吸机参数常见报警原因---其他报警内容原因窒息报警1、病人脱离呼吸机或自主呼吸频率减慢或潮气量减少。2、窒息报警值设置太窄、触发灵敏度设置太高。3、呼吸机吸气端与呼气端管道安装倒转，没有气体输出。吸入氧浓度报警1、气源故障（压缩泵或氧气）2、调节FiO2不当气源报警1、中心供氧出现问题或氧气瓶没氧2、空气压缩故障