上消化道出血的诊断和治疗(修改)

上消化道出血的诊断和治疗有关上消化道出血的定义上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上消化道大出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。上消化道出血的常见病因(一)消化性溃疡：约占50%-60%.(二)食管、胃底静脉曲张破裂：约占25%。(三)急性胃粘膜损害：占15%～30%。柯林(Curling)，库兴(Cushing)溃疡(四)胃癌：(五)食管-贲门粘膜撕裂症：约占8%，(六)血管异常：(七)胆道出血：常见上消化道出血病因的统计溃疡病--胃+十二指肠48.7%食管静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤3.1%全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--Malloy-Weiss胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎临床表现(一)呕血和黑便(二)氮质血症、发热(三)出血引起的全身症状、体征(四)原发疾病的症状、体征实验室检查(一)血常规1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：2．细胞计数：(二)尿素氮肌酐一般不升高特殊检查(一)内镜检查1．目的：①出血原因；②评估预后；③内镜治疗。2．时机：出血24-48小时内。诊断准确率达95％。3．准备：4．记录：(二)选择性动脉造影(三)X线钡剂造影诊断和鉴别诊断中的几个问题(一)病史：(二)确定是否为上消化道出血：(三)失血量的估计：(四)确定有无活动出血根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难---返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向---血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓出血量的估计胃内存血量﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥1000ml出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，出血未止Hb、RBC压积持续↓→出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止常见上消化道出血的病因及诊断依据1．消化性溃疡：胃十二指肠溃疡居首位。诊断依据：(1)慢性病程，周期性发作。(2)疼痛常有节律性。(3)上消化道出血是最常见的并发症。(4)黑便或便潜血阳性－溃疡活动。(5)胃镜首选（6）X线：壁外性龛影和粘膜皱筹集中。肝硬化门脉高压出血2．肝硬变：诊断依据：(1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。(2)有门脉高压基础的体征。(3)突然大量呕血及黑便。重者休克甚至死亡。(4)部分出血原因是门脉高压胃病出血，量不大，(5)内镜下表现：急性胃黏膜损伤3．急性胃黏膜损伤：急性胃黏膜损伤诊断依据：(1)病史(2)以呕血和黑便为主(3)24－48h内行急诊内镜检查。病变可全消化道。(4)X线检查：上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克止血寻找并进行病因治疗治疗措施—紧急措施紧急抢救措施1．监护室监护：2．放置胃管：3．补充血容量：治疗措施——一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征——T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）治疗措施——补充血容量输液或/+输血准备（开放大血管）输液——晶体液与胶体液输血指征：HGB60g/L，收缩压12kPa，HR120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿治疗措施——止血药物止血内镜下止血三腔二囊管压迫止血手术止血药物止血H2受体、质子泵拮抗剂收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%——垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定—奥曲肽）促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素内镜下止血喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素—施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗—断流术+分流术介入治疗1．动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2μ/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4μ/min。止血后8～24h减量。也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。2．经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：TIPS术指征宽，ChildC级适用,肝性脑病发生率高对药物疗效差、反复出血的患者可选择TIPS外科手术适应症反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术外科治疗经保守治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血患者应急诊手术治疗胃溃疡:部分胃切除术疑有恶性疾病应首选胃部分切除术老年出血性溃疡患者:Dieulafoy病主张行广泛性胃楔形切除术外科治疗食管静脉曲张破裂出血手术受肝功能限制Child－A和B级应争取手术机会外科手术有断流和分流二大类断流术:分流术:门-腔分流术；脾-肾静脉分流术；肠系膜上静脉与下腔静脉吻合术等上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上----以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血的中医治疗胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄上消出血--胃热壅盛型主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血—肝火犯胃型主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血--脾失统摄型主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。我们的治疗甘草人参汤（人参30g、生甘草60g）50ml代茶饮、频服。