上消化道出血的诊治概要

上消化道出血的诊治分类•消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指Traitz韧带以上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）屈氏韧带上消化道出血•消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。上消化道出血的病因1.消化系统疾病•上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。•门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡•邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤上消化道出血的病因2.全身性疾病•血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等•血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。•尿毒症•结缔组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等•急性感染：出血热、钩体病上消化道出血的病因分类•急性上消化道根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。常见病因1:消化性溃疡•是上消化道出血最常见的原因，10%~25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅰ活动性出血病灶•Ⅰa：喷射状出血（动脉性）；•Ⅰb：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）；•Ⅱ近期出血性病灶•Ⅱa：血管显露；Ⅱb：附着血凝块；Ⅱc:黑色基底；•Ⅲ级：基底洁净。无近期出血迹象。消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅰa：喷射状出血（动脉性）消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅰb:活动性渗血；消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Forrest分级Ⅱa：血管显露；消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅱb：附着血凝块消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅱc:黑色基底出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5常见病因2:急性食管、胃粘膜病变•应激、理化因素•烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精•渗血常见，20%较大量出血反流性食管炎洛杉矶分类A级：黏膜破损长度≤5mm，并且局限在一条粘膜皱襞内；反流性食管炎•B级：至少有一处黏膜破损长度5mm。并且互相不融合反流性食管炎•C级：至少一处有两条黏膜破损互相融合，但非全周性；反流性食管炎•D级：融合为全周性的黏膜破损。常见病因3:门脉高压相关的出血门脉高压性胃病（由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变）食管-胃底静脉曲张食管静脉曲张•轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段；中度：血管直径为3～6mm，呈蛇行迂曲，范围不超过食管中段。食管静脉曲张重度：血管直径大于6mm，呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，曲张静脉可达食管上段。食管静脉曲张常见病因4:肿瘤•是常见原因，恶性肿瘤比例高•表现急性出血慢性失血基础上急性出血常见病因5:药物相关性胃肠病•NSAIDs、激素等•炎症、溃疡NSAIDs导致溃疡的机制花生四烯酸•Cox1•环氧合酶•Cox2抗炎•镇痛•胃肠道损害•肾毒性•前列腺素维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜炎症、疼痛少见病因1:胃底贲门粘膜撕裂综合征•先呕吐(如:妊娠反应)，后出血•可以大量出血•需急诊胃镜检查少见病因2:血管异常毛细血管扩张少见病因3:异物损伤•累及大血管,可引起致命性大出血少见病因4:寄生虫•比较少见,慢性失血出血量的估计•粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml•黑粪50~100ml•呕血250~300ml•出现全身症状（心血管反应）400~500ml•周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率消化道出血临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象一、呕血、黑便•1、是上消化道出血的特征性表现•2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度•3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块•4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别二失血性周围循环衰竭•1、是上消化道大出血最重要的临床表现•2、程度随出血量多少而异•3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；•4、老年人死亡率高三，氮质血症•氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时开始升高，24-48小时达到高峰，3-4日降至正常。2.肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。四、发热•1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；•2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血时基础代谢增高；•3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在血象•1、失血性贫血、正细胞正色素性•2、出血3～4小时以上才出现贫血；•3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；•4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常•注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。检查：•首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！•急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。•最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。•急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。•准备好止血药物各器械。急诊内镜胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb〈80g/L、WBC〉12×109是活动性出血的独立预测因子。•应行急诊胃镜检查（〈12小时）急诊内镜指征•所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者•血液动力学指征：•P〈120次/分•适应症：•SBP〉90mmHg（或较基础压降低〈30mmHg）•Hb60g/L•禁忌症：•心肺功能不全•严重心律紊乱•神志不清•血压不稳定•Hb〈60g/L•有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。其他检查内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。选择性动脉造影DSA•要求：活动性出血，出血率0.5ml/min•准确性：71%-95%•优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同时造影以判断上或下消化道出血•3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗不能耐受手术的病人，达到止血目的。休克指数•休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标•休克指数=脉搏/收缩压•0.5为正常•=1为轻度休克失血20%-30%•〉1为休克•〉1.5为严重休克失血30%-50%•〉2为重度休克。失血50%上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（m1)血压(mmHg)脉搏（次／min)血红蛋白（g/L)症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5••注：休克指数二L率／收缩压；1mmHg=0.133kPa出血严重度与预后的判断急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分变量评分0123年龄（岁）6060-7980休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血•高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。出血停止的判断•提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大活动性出血根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。一般急救措施•监测生命神志呼吸循环：心率、血压、脉搏、尿量、CPV•建立生命维持系统液体的种类：补液先晶体液后胶体液，同时血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或浓缩红细胞。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg;(2）血红蛋白＜70g/L,Hct22%；(3）心率增快（＞120次／min)。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药如多巴胺以改善重要脏器的血液灌注。特殊输血指征•特别关注：•1.曲张静脉出血的输血治疗一般不应将Hb升至90g/L以上，以免诱发再出血！2.老年或心血管疾病者，对贫血的耐受性较差，因此对有潜在心脏疾病者，Hb60-100g/L为输血指征。静脉曲张破裂出血的治疗EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。药物治疗•(1)生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。•生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50μg先静脉推注,后以25~50μg/h静脉维持;持续应用3~5d。药物治疗(2)血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率60%~80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素0·4U/kg静推后,以每分钟0.4~1.0U/kg持续静滴,联合硝酸甘油10~50μg/min静滴。综合治疗(二)综合治疗1.补充血容量：EGVB出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者