高血压的规范管理2015

高血压的规范管理温岭市第一人民医院心内科林文辉[e-mail]我国高血压的流行特点存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。高血压的危害血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，在140~149mmHg则增高130%21.我国10组人群研究2.首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究几次全国普查显示高血压患病率不断升高5.10%7.73%13.58%18.80%24%0%5%10%15%20%25%30%1958-1959年1979-1980年1991年2002年2015患病粗率我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近3亿?14*0.23=3目前我国高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低26.30%12.10%2.80%30.20%24.70%6.10%0%10%20%30%40%50%60%70%知晓率服药率控制率1991年2002年2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年高血压防治的“三个1/3”高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制；高血压的定义在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。高血压的分类原发性高血压继发性高血压1.肾源性2.肾上腺性3.血管性4.其他高血压的分级类别收缩压（mmHg）和/或舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90高血压危险分层根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者分为4层危险程度低危中危高危很高危按危险分层，量化地估计预后危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害高危高危很高危并存的临床疾病或糖尿病很高危很高危很高危高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率对高血压患者进一步细分；为个体化治疗提供依据，确定治疗方案；帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗危险分层是全世界评价高血压治疗和管理效果的“金”标准各层高血压未来10年危险程度病人危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死危险分层需考虑影响预后的3类因素收缩压和舒张压水平（1~3级）男性55岁，女性65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动心血管病危险因素脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变并存的其它疾病左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿糖尿病靶器官损害高血压的分层治疗高血压诊治流程图于不同日多次测量收缩压140～179或90～109mmHg评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病开始改善生活方式危险分层高/很高危中危低危立即药物治疗随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗各危险分层的治疗策略危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立刻药物治疗并存的临床情况抗高血压治疗的分层绝对效益危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率治疗的绝对效益（每治疗1000病人/年防止的主要心血管事件）血压每降低10/5mmHg低危病人＜15％＜5中危病人15％～20％5－7高危病人20％～30％7－10很高危病人≥30％＞10*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死降压治疗的原则逐步降压：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值50%，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物常用的降压药1.钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物2.β阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔3.利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝托普利5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦6.固定复方制剂掌握各药物特性（作用机制、适应范围、药效时间等）常用降压药--钙拮抗剂适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞、病窦综合征维拉帕米地尔硫卓常用降压药--β阻滞剂适应症禁忌症常用药物β阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔β阻滞剂是基础降压用药临床试验表明：阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。国内外指南均强调：阻滞剂是大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用阻滞剂常用降压药--ACEI和ARB适应症禁忌症常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄卡托普利依那普利雷米普利福辛普利西拉普利血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦常用降压药--ACEI和ARB血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。单药与联合治疗的考虑初始单药治疗用于：有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于：2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议：小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药抗高血压药物的联合治疗JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制剂钙拮抗剂α受体阻滞剂血管紧张素I受体拮抗剂β受体阻滞剂噻嗪类利尿剂实线表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线表示不推荐用于联合治疗典型高血压病例及药物治疗高血压的7种典型病例1.轻度高血压2.中度高血压3.高血压并发左心室肥厚4.高血压合并2型糖尿病5.高血压合并代谢综合征6.高血压合并冠心病7.高血压并发脑卒中高血压的7种典型病例-轻度高血压病例介绍：男性，43岁体重指数23血压148/96mmHg心率86次/分不吸烟，多年饮酒。工作压力大，长期精神紧张原发性高血压高血压分层：低危血压水平：1级高血压无心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式6个月血压未达标，开始药物治疗首选ACEI或ARB3个月后仍未达标，联合CCB高血压的7种典型病例-中度高血压病例介绍：男性，40岁体重指数30血压166/106mmHg心率76血脂正常上限吸烟史原发性高血压高血压分层：中危血压水平：2级高血压2个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式3个月血压未达标，开始药物治疗首选首选ACEI或ARB联合CCB高血压的7种典型病例-高血压并发左心室肥厚病例介绍：男性，68岁体重指数26血压146/86mmHg心率70第一心音低钝，室壁厚度13mm高血压病史5年吸烟史，高盐饮食，缺乏体力活动原发性高血压，左心室肥厚高血压分层：高危血压水平：1级高血压2个心血管病危险因素左心室肥厚无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式药物治疗ACEI（ARB）未达标加用长效CCB或利尿剂高血压的7种典型病例-高血压合并2型糖尿病病例介绍：女性，48岁体重指数28血压168/104mmHg心率67高血压病史糖尿病血肌酐轻度升高，白蛋白尿原发性高血压，2型糖尿病高血压分层：很高危血压水平：2级高血压1个心血管病危险因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾病（糖尿病）降压策略积极改善生活方式立即药物治疗若血肌酐2.5mg/dL，首选ARB，联合CCB若血肌酐3.0mg/dL，CCB联合袢利尿剂高血压的7种典型病例-高血压合并代谢综合征病例介绍：男性，37岁体重指数27腹型肥胖血压146/96mmHg心率75血脂异常吸烟史，饮酒原发性高血压，代谢综合征高血压分层：高危血压水平：1级高血压3个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选ACEI或ARB未达标，联合CCB高血压的7种典型病例-高血压合并冠心病病例介绍：女性，38岁体重指数28血压146/88mmHg心率85血脂异常吸烟史，饮酒过量，缺乏体力活动心绞痛发作史，PTCA原发性高血压，冠心病高血压分层：很高危血压水平：1级高血压3个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病冠心病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选β阻滞剂联合ACEI或ARB高血压的7种典型病例-高血压并发脑卒中病例介绍：男性，76岁体重指数26血压146/96mmHg心率73高血压病史28年脑中风病史原发性高血压，脑卒中高血压分层：很高危血压水平：1级高血压1个心血管病危险因素脑卒中降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选CCB必要时联合ACEI或ARB或小剂量利尿剂高血压防治误区误区之一没有症状不用药1.高血压病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，但其血压是长期慢性增高，病人已经完全耐受了这种状况，一般不会有什么症状；2.相反，有些病人血压短期内快速增高，虽然仅轻度升高，症状却很明显。3.这是个体对血压升高的耐受性问题。另外，有无脏器损害以及脏器官损害程度与血压高低叠加在一起的综合因素，也会呈现不同的症状。4.因此，凭自我感觉来估计血压的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。误区之二：过分害怕药物的副作用1.有些高