抗血小板治疗中国专家共识

《抗血小板治疗中国专家共识》演讲者：《抗血小板治疗中国专家共识》中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了《抗血小板治疗中国专家共识》，并发表在2013年3月的《中华心血管病》杂志上共识大纲血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群非心源性卒中心源性卒中卒中急性期出血风险评估和处理血小板反应多样性其他抗血小板药物主要内容抗血小板药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病（PAD）心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物抗血小板药物种类及药理作用阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑主要内容冠心病的抗血小板治疗缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病（PAD）心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板药物种类及药理作用慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一1.如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75~150mg/d。2.不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛Trialists’CollaborationA.Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients[J].Bmj,2002,324(7329):71-86.抗栓试验协作组(ATT)荟萃分析纳入287项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少25%，其中非致死性心肌梗死减少34%，血管性死亡减少15%。-35-30-25-20-15-10-5025%34%26%25%15%降低事件发生率（%）严重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心梗或死亡血管性死亡冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛BhattDL,FoxKAA,HackeW,etal.Clopidogrelandaspirinversusaspirinaloneforthepreventionofatherothromboticevents[J].NewEnglandJournalofMedicine,2006,354(16):1706-1717.CHARISMA研究纳入了15603例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（75–162mg/d）或小剂量阿司匹林+氯吡格雷组（75mg/d），中位跟踪期为28个月。疗效主要终点结果显示双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组。累计事件发生率(%)02468随机化后时间（月）0612182430阿司匹林单药组阿司匹林＋氯吡格雷组P=0.22疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1.所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2.使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。3.考虑用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。1.计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）YusufS,BijsterveldNR,MoonsAHM.TheNewEnglandjournalofmedicine,2001,345(7):494-502.MehtaSR,YusufS,PetersRJG,etal.TheLancet,2001,358(9281):527-533.2001年CURE及PCICURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件累积风险比累积风险比0.000.020.040.060.080.100.120.140.000.050.100.15随访时间（月）随访时间（日）03691201040100200300400N=2658P=0.02N=12562P0.001阿司匹林单药组双联治疗组阿司匹林单药组双联治疗组NSTEMI保守治疗患者NSTEMI的PCI患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7研究结果显示，PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。天036912151821242730氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001累积风险比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实)天036912151821242730累积风险比0.000.030.040.020.01氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量15%RRR主要终点:PCI组(CV死亡,MI或卒中)HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.036冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7中氯吡格雷双倍剂量组发生CURRENT定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。氯吡格雷标准剂量N=8684加倍剂量N=8548危险比95%CIPTIMI大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注≥2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关大出血0.10.11.690.61-4.70.31安全性结局冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）STEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75~100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300~600mg，维持量75mg/d，至少12个月；②发病后12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300~600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月1.需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危或转运PCI患者。2.对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。安慰剂氯吡格雷20%p=0.03时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似。ClopidogrelPlacebo(n=1733)(n=1719)pvaluePrimarybleedingendpoint(%)TIMImajor2