压疮的预防与护理精讲

压疮的预防与护理pressssureulcers重症医学二病区陈静我们的目标是建立主动预防的观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点什么是压疮??定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。预防为何重要？目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍预防第一步：压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。Braden评分表项目1分2分3分4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿3分活动力卧床不起可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。有危险（15-18）*经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧内外踝部摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师注意：使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时潮潮湿湿管管理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水避免潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师营养营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。其其他他护护理理注注意意事事项项-不得按摩骨突压红的部位-不得使用气圈类的装置-维持足够的水分摄入-避免皮肤干燥重点1:翻身！所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）细节2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。发生压疮该怎么办？？压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤照片不明确分期PU照片Ⅰ期压疮剖面图和患者照片Ⅰ期压疮具有30min不消失的红斑，压制不褪色，但皮肤完整。Ⅰ期压疮的敷料选用泡沫敷料皮肤保护膜透明贴多爱肤超薄处理原则：解除局部受压改善局部血运去除危险因素避免压疮进展Ⅰ期压疮护理基本与预防措施相同。局部使用过氧化脂肪酸酯，改善皮肤微循环；选用透明敷贴，薄的水胶体敷贴以减少摩擦。但值得注意的是，此期皮肤出现发红，提示皮下组织存在大范围循环障碍，按摩时反而加重损伤使之进一步恶化。故发红部位禁用按摩。Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片Ⅱ期压疮损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅，可表现为皮肤擦破、水泡或浅火山口状改变。二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！湿性愈合湿纱布用盐水侵湿、并一直保持湿润的纱布是有效的湿性伤口敷料，与密闭式敷料对比．两者的促愈合效果相似，但它不能使伤口保持长久湿润与恒温，达不到湿性愈合的效果，并且每天需要更换多次，更换中有可能造成机械损伤。湿性愈合新型敷料新型密闭性敷料逐渐成为伤口护理的主流㈣，被广泛应用于压疮、糖尿病足、静脉溃疡等慢性伤口的护理中。临床中使用的新型密闭式敷料主要有以下几种：①薄膜类，其特点是透明，易观察伤口的变化，无吸收性能。代表性产品有安舒妥(Flexigrid)贴膜、透明敷料伤口贴Tegadenn)、OpSite透明术后敷料等；②水凝胶类，主要作用为白体清创，湿化焦痂和腐肉，使其易于移除。湿性愈合代表产品有清得佳凝胶(IntrasiteGel)、清创胶、多爱肤水解胶；③水胶体类，可吸收少量到中量渗液，具有部分清创作用。代表产品有痊愈妥薄片敷料、多爱肤(Duoderm)活性亲水敷料、康惠尔水胶体敷料(Cornfeel)、增强性透明贴、安普贴；④泡沫类，对伤口渗出液有很强的吸收能力。代表产品有痊愈妥(Melolin)黏性及非黏性泡沫敷料；⑤藻酸盐类，具有部分清创作用，可吸收渗液，具有较好的止血作用。代表产品有液超妥藻酸盐敷料、藻酸盐填充条二期压疮的湿性愈合采用覆盖3M透明敷料方法护理Ⅱ期压疮，清洁水疱及周围皮肤后，覆盖3M透明敷料，水泡吸收前无需更换，待水泡内渗出液完全吸收3—5d认为对局部有小水泡勿损破，可用透明敷料外贴；大水泡消毒后穿刺抽液，用薄的水胶体敷料或透明敷料外贴；部分皮层受损的浅表性创面，伤口基底部红色，渗液少，选用薄水胶体敷料外贴Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅲ期压疮损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅳ期压疮Ⅳ期：深层组织的损害，穿透皮下组织直至筋膜肌肉，骨骼和关节。三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。Ⅲ-Ⅳ期压疮的湿性愈合首先进行清创，清创的目的主要是清除坏死组织及异物感染，有助于准确评估伤口，促进伤口愈合。应尽可能的清除坏死组织和分泌物，如有死腔，把死腔内的坏死组织和分泌物尽量清除干净。伤口呈红色选用水胶体敷料，保持切口的温度和湿润，促进肉芽和上皮的生长；伤口基底为黑色或黄色腐肉，渗液少、干燥者，清洗伤口后，用水凝胶类来溶解、软化坏死组织，再选择透明敷料或凡士林油纱及纱块作第2层敷料覆盖闻。利用康惠尔糊剂填充Ⅲ．Ⅳ期压疮创Ⅲ-Ⅳ期压疮的湿性愈合面，再用相应大小的溃疡贴贴在创面上，当溃疡贴外观由黄色变为奶白色时，给予更换，一般开始l一2d更换1次，以后换药间隔逐渐延长。愈合时间明显缩短，愈合率及有效率明显高。对于有中到大量渗液的伤口，腔隙和窦道，感染及出血伤口，选用藻酸盐类敷料填充，外加第二层敷料覆盖；肉芽过长及中到大量渗液的伤口，可选用泡沫类敷料，结合弹力绷带使用有抑制肉芽组织增生的作用例。此外压疮创面有感染的，使用薄膜类、水胶体类会加重感染，影响愈合。有学者提出可先清创，做伤口细菌培养+药敏，再按医嘱使用抗生索护理或银离子抗菌敷料，但也有学者认为，目前尚无确切证据表明银离子抗菌敷料是护理和预防感染的最佳敷料选择。小结目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。关爱病人——从皮肤做起！