压疮的预防及护理2017

压疮的预防与护理压疮概况•有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。•老年住院患者,发生率为10%～25%。•一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。2007NPUAP压疮的新定义•由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。•2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死1.局部组织持续受压(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜2.潮湿对皮肤的影响3.全身营养不良单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短压疮的力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力知识拓展是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过30~35mmHg，持续2h以上即可引起压疮压疮的力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。摩擦力知识拓展病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。知识拓展2、潮湿对皮肤的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养不良营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍。原因压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关1、仰卧位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处髋部耳廓肩峰肋部膝关节的内外侧内外踝部俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）坐位襄樊职业技术学院医学院发生压疮的危险人群①老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。②肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。③使用镇静剂病人，自身活动减少④身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。⑤神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。⑥水肿病人，增加了对持重部位的压力。⑦石膏固定病人，翻身、活动受限。⑧大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。⑨发热病人，体温升高可致排汗增多。压疮危险因素评估量表（RAS）的应用•BradenScale评分表•NortonScale评分表•WaterlowScale评分表什么是BradenScale？BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉能力完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力限制卧床协助坐椅偶尔行走经常行走移动能力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养状况非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。无危险≥19分；轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。★A＜30g/L，营养状况为非常差。轻度风险者至少每月一次，中度风险者至少每周一次，高度风险及以上者至少每周二次。局部组织长期受压潮湿刺激摩擦力和剪切力局部血液循环营养的摄入1、避免2、避免3、避免4、促进5、增进压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。压疮的预防勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定每2h翻身一次,建床头翻身卡翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压压疮的预防——（二）避免潮湿刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布•避免摩擦力和剪切力•●协助病人翻身,避免拖、拉、推•●半卧位时,应防止身体下滑•●使用便器时,不可硬塞、硬拉压疮的预防——（三）避免摩擦力和剪切力压疮的预防——（四）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩①电动按摩器按摩②红外线灯照射拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩压疮的预防——(五）增强营养的摄入应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素压疮的预防——（六）健康教育预防压疮新理念翻身--减压900300注意！预防压力的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°)＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。•不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处压疮的分期•NPUAP1998压疮分期•NPUAP2007压疮分期•根据伤口的颜色（RYB）分期NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期•可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）•Ⅰ期（StageⅠ）•Ⅱ期（StageⅡ）•Ⅲ期（StageⅢ）•Ⅳ期（StageⅣ）•不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤•皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。•与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）•在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。•厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。•足跟部是常见的部位。•这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤照片阶段Ⅰ(StageⅠ)•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。•深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。•此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。•可表明“处于危险状态”。Ⅰ期压疮剖面图和患者照片阶段Ⅱ(StageⅡ)•真皮部分缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：•表现为发亮的或干燥的表浅溃疡•无腐肉或瘀伤（bruising)•此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱•瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片阶段Ⅲ(StageⅢ)•全层皮肤组织缺失•可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：•此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡•相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡•骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片阶段Ⅳ(StageⅣ)•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：•第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡•可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）•有可能造成骨髓炎•可以直接看见或触及骨头/肌腱Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期(Unstageable)•全层组织缺失•溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期•足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期照片根据伤口的颜色•R（Red）-红色伤口•Y（Yellow）-黄色伤口•B（Black）-黑色伤口可疑的深部组织损伤•谨慎处理！•不能被表象所迷惑。•取得患者及家属的同意。•明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。Ⅰ期压疮的处理•敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜处理原则：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。Ⅱ期压疮的处理•处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理•存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。•渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。•红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口清创是基本的处理原则。应先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。不明确分期的处理坏死组织存在的影响1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味清创方法•1.外科清创•2.机械清创•3.自溶清创•4.酶解清创•5.蛆虫清创何时更换治疗方案？•创面加深或变大•创面上渗液变多•伤口在2-4周内没有明显改善迹象•伤口出现感染迹象•治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：•支持面•体位变换的频率和姿势•敷料种类•营养•抗感染治疗•其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更换治疗方案：