急性白血病护理查房

急性白血病护理查房——刘念定义白血病是一类人类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中的白血病细胞大量繁殖增生累积，并浸润其他组织和器官，而正常造血功能受抑制。病因和发病机制1.病毒：成人T淋巴细胞病毒2.放射：X-射线、γ-射线、电离辐射3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂等。4.遗传因素：染色体异常，家族性、先天性疾病5.其它血液病：MDS、MM、淋巴瘤分类急性淋巴细胞白血病：L1型、L2型、L3型急性非淋巴细胞白血病：M0型：急性髓细胞白血病微分化型M1型：急性粒细胞白血病未分化型M2型：急性粒细胞白血病部分分化型M3型：急性早幼粒细胞白血病M4型：急性粒-单核细胞白血病M5型：急性单核细胞白血病M6型：急性红白血病M7型：急性巨核细胞白血病临床表现1、发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低免疫功能缺陷亦可引起病毒感染肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关2、出血：40%病人的早期表现出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血M3易并发DIC出血死亡率为62.24%主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤3、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关4、器官和组织浸润的表现（1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见（2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白血病有诊断意义（3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见（4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷（5）眼部：眼球突出、复视或失明，急非淋多见（6）其他：白血病还可浸润其他组织器官，如心、肺、胃肠道，但不一定出现相应症状3、血液生化：由于大量癌细胞破坏，各型白血病血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，特别是在化疗期。血清乳酸脱氢酶增高4、免疫学检查：特异性抗原的检测5、染色体和基因检测6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查实验室检查1、外周血象：WBC计数多在（10~50）×10⁹/L少数＜5×10⁹/L或＞100×10⁹/L2、骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，以原始细胞和（或）幼稚细胞为主，“裂孔”现象原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义诊断要点持续发热或反复感染进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛肝、脾、淋巴结肿大白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞骨髓增生活跃原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上治疗要点1、对症支持治疗1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善贫血：维持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调2、化学药物治疗1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发。主要方法是化疗和造血干细胞移植。常用化疗药物★烷化剂：环磷酰胺★抗嘧啶代谢：阿糖胞苷★抗嘌呤代谢：福达拉滨★抗叶酸代谢：甲氨蝶呤★生物碱：长春新碱、依托泊苷、三尖杉碱★抗生素类：柔红霉素、阿克拉霉素、阿霉素★酶类：左旋门冬酰胺酶★激素类：泼尼松★抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲★肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸常用联合化疗方案1、ALL联合化疗方案VP方案：VCR+PDVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PHDAra-C方案HDMTX方案鞘内化疗：MTX+Ara-C+DX2、AML化疗方案ＤＡ方案：DNR＋Ara-CＨＡ方案：Ｈ＋Ara-CＭ３诱导缓解：ＡＴＲＡ与亚砷酸联和，直至缓解病例介绍07床陈永爱，中年女性，41岁，患者于2015年9月23日因“头晕、乏力一月余，，发现全血细胞减少9天”在我院经骨髓细胞学检查及相关检查确诊“急性淋巴细胞白血病”，当时查：血常规：Hb49g/L,WBC2.44*109/L,PLT248*109/L,红细胞计数1.56*1012/L，中性粒细胞计数51.1*109/L，淋巴细胞计数45.9*109/L。骨髓细胞学：结合式免疫分型，考虑急性淋巴细胞白血病（L1)。在我院于2015-09-26、2015-11-07予VDCLP方案化疗两疗程，同时予以重要脏器保护等对症支持治疗，经治疗后缓解。2015-12-11来我院要求再次化疗而收住入院。体格检查入院查体：T36.3℃;P72次/分；R18次/分；BP110/80mmHg神清合作，自主体位，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，未闻及心脏杂音。腹平软，腹部隆起，未见腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无浮肿。辅助检查血常规（2015-12-06）：白细胞4.02*109/L,中性粒细胞百分比46%，单核细胞百分比11.3%，中性粒细胞数目1.85*109/L，PLT250*109/L。护理诊断1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。3、出血：与血小板减少、白血病细胞浸润有关。4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。5、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。6、潜在并发症：化疗药物不良反应。护理措施1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏≥100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒2）给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁护理措施3、出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。1）增加卧床休息的时间2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状护理诊断4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理3）向患者介绍治愈的典型病例4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人护理措施5、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应护理措施6、潜在并发症：化疗药物不良反应。1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢生活指导1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状用药指导遵医嘱使用升白细胞药物定期化疗并注意有无副作用的出现对症治疗（出血、感染、气促等）碱化尿液康复指导良好心态，配合治疗丰富营养，补充体能出血观察，及早预防感染观察，合理用药出现发热，做好处理注意卫生，保护隔离坚持服药，观察疗效有害物质，避免接触注意休息，避免劳累病情变化，及时就医谢谢！