心衰心脏再同步(CRT)治疗

心衰心脏再同步（CRT)治疗浙江大学医学院附属卲逸夫医院主要内容•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.•WhatisCRT?•IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF？–DoCRTjustimprovefunctionalstatus?–UpdateofClinicaltrialsandReviews•HowtodoanCRToperation?–Proceduresandtips•WhyareInsyncIIIandInsyncICDthechoiceofCRT?什么是CRT治疗？•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.•CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭•30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。•结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。WhyCRT?•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.•目前对心衰没有非常好的解决方案•心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵•LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中•CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力-改善生活质量、降低住院率2002、2004NewEnglandJournalofMedicine-降低死亡和住院联合终点-极大方便优化药物治疗-显著降低心脏移植2003JHeartLungTransplant-降低因心衰进展导致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine心室不同步的发病情况和预后38%24%8%中重度心衰左室收缩功能受损左室功能正常1.Masoudi,etal.JACC2003;41:217-232.Aaronson,etal.Circ1997;95:2660-734%49%QRS120msQRS120ms3.Iulianoetal.AHJ2002;143:1085-91P0.001宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见心脏不同步对预后的影响170-220CumulativeMortality(%)120-17090-120DaysinTrial22090QRSDuration(msec)10009080706060120180240300360心衰会有什么感觉?Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.限制患者日常生活能力…利尿剂,ACE抑制剂好比减轻货车上的货物ß受体阻滞剂限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小地高辛Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率如何达到心室同步•方法•心膜外途径•需要开胸•创伤大•经静脉途径•通过冠状静脉窦•需要特殊电极递送到靶静脉双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图片注意：心脏明显缩小植入后胸片变化植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积NYHAIII/IVQRS130msec左室舒张末期直径55mmLVEF35%药物治疗效果不佳，仍有症状–无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE2002心脏再同步治疗指征•中国成人患病率为:0.9%•估计中国心衰总人数约为585万–男性0.7%;女性1.0%–北中国：1.4%;南中国：0.5%–城市人口:1.1%;农村人口:0.8%–在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万心衰流行病学中华心血管病杂志200331（1)：3-6中国CRT病人数估算585百万CHF30%舒张性70%收缩性410万70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120万70%QRS120ms30%QRS120ms36万CRT70%没有AF24万CRT30%有AF,12万双心室起搏中国共36万患者适合CRT治疗！！！UpdateofClinicalTrialsHeartfailureDrugsDevicesTherapeuticOptionsinCHFGenes探索中DevicesForLong-termManagementofCHF•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.•Cardiacresynchronization•Implantablecardioverter-defibrillator•LeftventricularassistdevicesIsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF?LOREMIPSUMDOLOR心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图01,0002,0003,0004,0001999200020012002200320042005ResultsPresentedCumulativePatientsPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONMIRACLEICDIICAREHF•实际�计划心脏再同步化治疗临床试验•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.•InSync/InsyncICD–前瞻性,非随机–终点:安全性,有效性&可行性•MUSTIC–单盲,随机,交叉–第一终点:功能性(6MinuteWalk)•MIRACLE/MIRACLEICD–双盲，随机,交叉–第一终点:功能性–第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流•COMPANION–前瞻，随机，1:2:2分组–第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点心脏再同步化治疗临床入选标准InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103131453841634NYHAIII/IVIIIIII/IVII/III/IVII/III/IVLVEF35%35%35%35%35%QRS150ms150ms130ms130ms-6M-W450m450m450m--***所有病人均采用ACEI/ARB治疗InSync•独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究•结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟步行距离，并保持到12个月基线成功植入CRT中期随访12个月随访使InSync通过FDA0601201801MonthN=823MonthsN=656MonthsN=6712MonthsN=30millisecondsBaselineFollow-upQRS波宽度下降*p0.001versus基线值****01002003004005001MonthN=623MonthsN=526MonthsN=5412MonthsN=24MetersBaselineFollow-up6分钟行走距离增加******p0.001versus基线值**p=0.01versus基线值012341MonthN=883MonthsN=726MonthsN=7212MonthsN=34MeanNYHAClassBaselineFollow-up纽约心功能改善*p0.001versus基线值****纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1Month3MonthsIIIIIIIV%入选病人随访时间N=35010203040501MonthN=413MonthsN=346MonthsN=22基线随访p0.01p0.01p0.01心室射血分数增加ACC1999InSyncICD(JACC2002)•独特性:第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究•结论：安全性评估达到预定指标功能性改善心功能III/IV级的病人与InSync研究结果类似II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高)基线植入CRT3个月MUSTIC(第一组:NSR)(NEJM2002)•独特性:第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效•结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量明显减少住院率减少死亡率5%(6个月)基线随机3个月CRTONCRTOFFCRTOFFCRTONPt.选择Pt.选择1年3个月植入=+23%P0.00133641335431634632020025030