肠内营养支持治疗目标.ppt

肠内营养支持治疗目标---足量or滋养山西省人民医院师东武2015.12肠内营养发展现状营养代谢的不断认识、研究肠内营养制剂的迅猛发展华瑞瑞典中国合资瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先纽迪西亚荷兰康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美国安素、益力佳、佳维体等力邦西安其它国产浙江百力生，广州邦世迪，广州纽健营养支持模式及理念的变迁肠外营养阶段：70年代，不得已模式肠内营养阶段：80年代，理想模式联合营养阶段：妥协模式Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes.2011Jan-Feb;32(1):104-9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning--aprospectiverandomizedtrialClinToxicol(Phila).2009May;47(5):419-24.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults:aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA.2008Dec17;300(23):2731-41.Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasmacholecystokinin,andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed.2008May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22项RCTs研究中，20项研究结果支持早期肠内营养（EEN）Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.荟萃分析：创伤后或入住ICU后24小时内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率SixRCTs,234participantsEEN降低死亡率（OR=0.34）EEN降低肺炎发生率(OR=0.31）早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761指南对能量供给目标的推荐ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C级），恢复期25-30kcal/kg/d（C级）。ASPEN指南：能量需求可以根据预测公式计算或按25kcal/kg/d计算；预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的准确性更差（E级）。2008版CSPEN指南危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（A）APACHEII10，存在重度营养风险，需要营养支持（A）早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（A）在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入ICU后24-72h开始（C）只要肠道结构功能允许，应首选EN（A）EN不能达到营养需要量的危重患者，应考虑PN或EN+PN（B）危重症患者急性应激期的热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）2008澳洲指南及2009美国指南上推荐全量的早期EN，但其证据较薄弱。2012年AGI指南及2013年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确建议。HoranTC，AndrusM，DudeckMA．CDC/NHSNsurveillancedefinitionofhealthcare-associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting［J］．AmJInfectControl，2008，36(5):309-332标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严重的临床结果。Arabi等研究显示:达到目标剂量的早期EN会显著增加住院病死率、ICU获得性感染、机械通气时间、ICU及住院时间。ArabiYM，HaddadSH，TamimHM，etal．Near-targetcaloricintakeincriticallyillmedical-surgicalpatientsisassociatedwithadverseoutcomes［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2010，34(3):280-288．早期EN具有促使肠功能恢复、维护肠粘膜屏障功能、预防肠道菌群易位、加强免疫调控、调整肠道微生态等优点，因此被广泛应用于重症患者，但早期EN的应用剂量仍具有争议。现有的理论与理念正经受挑战:早期足量喂养有害However,arecentstudydemonstratedworseoutcomeswhenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloricgoalsearlyinthecourseofcriticalillness.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed.2011;365(6):506–517.[PubMed]早期足量PN早期足量补充PN效果并不好，一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症病人，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，2011，365(6):506-517．早期足量EN早期补充足量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院Ｒice等AＲDS临床研究组发表的1000例ICU呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养(10ml/h48h内)，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN(25ml/h，第6小时增加量，直至热量需要达到目标量)。看似更积极的EN支持，但并未给病人带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症ＲiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial．JAMA，2012，307(8):795-803．适度营养支持重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营养支持的概念1.机体能量和蛋白质的贮备机制2.小肠的超代偿作用：替度鲁肽、谷氨酰胺、生长激素机体能量和蛋白质的贮备机制机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危重症病人，在48h内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量(脂肪)贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。肥胖悖论2012年11月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎的907名住院的病人进行研究，结果发现体重正常病人的死亡率约为10%，而肥胖病人死亡率则约为4%该研究中肥胖病人存活率更高可能跟他们体内较高的营养储备有关。来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自1999-2010年62个ICU共计154308例患者的临床资料，预测研究BMI（体重指数）与死亡风险BMI20kg/m²死亡风险显著增加BMI42.6kg/m²时，死亡风险最低PickkersＰ，KeizerND,etal.Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Anobservatoinalcohortstudy.CritCareMed,2013,41:1878-1883.机体储备重症患者急性期处于高应激反应阶段，表现为急性损伤后高分解和高合成代谢并存，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢改变，但人体的储备可以应对早期的能量和蛋白质消耗。大量的营养支持可能会增加代谢负担，加重炎症反应，抑制细胞自噬现象，进而影响器官功能及全身情况。自噬是一种防御和应激调控机制。细胞可以通过自噬和溶酶体，消除、降解和消化受损、变性、衰老和失去功能的细胞、细胞器和变性蛋白质与核酸等生物大分子。为细胞的重建、再生和修复提供必须原料，实现细胞的再循环和再利用。它既是体内的“垃圾处理厂”，也是“废品回收站”；它既可以抵御病原体的入侵，又可保卫细胞免受细胞内毒物的损伤。因此一般说来，凋亡是程序化细胞死亡，自噬是程序化细胞存活。但是过多或过少的自噬却危害细胞。重症患者常合并营养不良重症患者，尤其合并肝脏疾病的病人营养不良的发生率较高。CheungK，LeeSS，ＲamanM．Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease，andnutritionmanagementstrategies．ClinGastroenterolHepatol，2012，10(2):117-125．Koretz对37篇ＲCT研究进行了荟萃分析，包括各种慢性肝病和肝移植的肝病。他的结论是在肝病病人中早期无论常规使用PN、EN或口服营养均无太多的有益证据。KoretzＲL，AvenellA，LipmanTO．Nutritionalsupportforliverdisease．CochraneDatabaseSystＲev，2012，5:CD008344．当今营养支持的功能分为：补充性营养支持:即针对原有营养不良或丢失量过大的患者；维护性营养支持:针对病情危重、消耗大，或不能进食时间较长（5d）的患者；治疗性营养支持:主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用。关注指标现代营养支持历经数十年的不断发展，过去重视维持各种创伤后患者氮平衡。现在更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，观察指标转变为临床结局如死亡率、并发症和住院日等。肠内营养研究热点滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后危重症病人给予低剂量EN能否带来益处加入特殊营养物质是否有益。。。。。。2013年加拿大危重症营