腋窝解剖及腋窝清扫

腋窝解剖及腋窝清扫相关事项普通外科李朝腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋组；Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结腋窝淋巴结分组传统分组：1、外侧群：上臂内侧2、前群：胸外侧动静脉周围(胸肌淋巴结)3、后群：胸背动静脉和胸背神经周围（肩胛下淋巴结）4、中央群：腋窝中央疏松组织内5、尖群：胸小肌内侧淋巴结(Halsted淋巴结)另:胸大小肌之间为Rotter淋巴结01020304050I组II组III组图1三组腋淋巴结转移率比较腋淋巴结转移率目前对腋窝淋巴结的认识Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结是解剖学上的人为分组，不是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站的概念，在乳腺癌转移行为上3组淋巴结为乳腺癌转移的同一站淋巴结，均可能为乳腺癌转移的第一站淋巴结。乳腺的淋巴引流途径较为复杂，淋巴液既可以从位于皮下的乳晕下淋巴丛回流，亦可以通过乳腺实质内的以及乳腺后间隙的淋巴管回流；同时，淋巴结中肿瘤转移灶的形成不单纯决定于是否有癌细胞到达，还取决于该淋巴结的生物学行为等多种因素，仅仅以解剖学远近来确定腋窝淋巴结清扫范围并非合理。因此，彻底的乳腺癌腋窝淋巴结清扫理论上应包括上述所有3组淋巴结，称全腋窝淋巴结清扫。目前《外科学》中提出，常规腋窝淋巴结清扫的范围包括Ⅰ、Ⅱ组淋巴结，应称为部分腋窝淋巴结清扫［2］。目前的共识2011年原卫生部《乳腺癌诊疗规范》和《外科学》中均明确提出，临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌病人手术时应常规实施腋窝淋巴结清扫，清扫范围至少要包括Ⅰ、Ⅱ组腋窝淋巴结。一、血管胸外侧动静脉胸背动静脉胸肩峰动静脉二、神经胸长神经胸背神经肋间臂神经胸内侧神经胸外侧神经腋窝内重要结构胸长神经在腋窝后外侧走行，逐渐接近胸壁并在前锯肌第三锯齿以下与前锯肌贴近。与胸外侧动脉走行方向大致相同。作用:支配前锯肌胸背神经腋窝深部向下方走行，与胸背动静脉并行并交叉后到达背阔肌。作用:支配背阔肌腋窝内神经的走行和作用腋窝内神经的走行和作用肋间臂神经于前、侧胸壁移行处,即胸长神经前方2～3cm,穿出第2肋间,自胸外侧静脉前方或后方,横跨腋窝,与胸长神经走行垂直,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,进入上臂后内侧。作用:腋窝后方、上臂内侧皮肤感觉胸外侧神经经胸小肌内前方与胸肩峰动脉胸肌支伴行作用:支配胸大肌锁骨部及胸骨部胸内侧神经绕胸小肌外侧缘或穿胸小肌作用:支配胸小肌和胸大肌外侧半腋窝内神经的走行和作用神经切断的后果胸长神经前锯肌麻痹,肩胛骨运动障碍及上肢上举困难不可断胸背神经背阔肌麻痹,上臂向后方旋转困难不可断肋间臂神经上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感,多成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一尽量不断胸内侧神经\胸外侧神经胸大小肌麻痹,上臂内收无力改良根治术不可同时断胸外侧动静脉在胸小肌后方起自腋动脉，沿胸大肌外缘下行，营养胸大肌和乳腺胸背动静脉肩胛下动脉在大圆肌内侧起自腋动脉，移行为胸背动脉，在背阔肌内侧，沿肩胛下肌下行，营养背阔肌胸肩峰动脉在胸小肌止点内侧起自腋动脉，其胸肌支穿过胸锁筋膜，营养胸大小肌腋窝内血管神经的走行和作用静脉均可断胸背动脉背阔肌萎缩不可断胸外侧动脉胸大小肌萎缩尽量不断胸肩峰动脉胸大小肌萎缩有争议血管切断的后果谢谢！