心血管疾病多危险因素防治

很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左……悲剧时刻有可能在你我身边上演1什么是心血管疾病？广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血CVD:primaryreasonofdeathinChinaChinahealthstatisticalyearbook，2009-2013.Chinahealthstatisticalyearbook，2014.I.CVD流行病学心血管病是居民疾病死亡的首要原因，每5例死亡者中就有2例死于心血管病RapidlyIncreasingPrevalenceandBurdenofCVD213220234209184212242255254257252259050100150200250300心血管病肿瘤呼吸疾病损伤/中毒消化疾病174170189174177206221265257262255294050100150200250300心血管病肿瘤呼吸疾病损伤/中毒消化疾病Mortality1990-2013(urban)Mortality1990-2013(rural)Chinahealthstatisticalyearbook，2009-2014Lancet2013;381:1987–2015./ReportonCVDinChina.(2013)I.CVD流行病学1990年~2013年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化心血管疾病的流行病学特征我国心血管疾病死亡率每年1%递增。中国心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%→3%。人群分布:年龄：女性晚于男性10年性别：男女不同6《中国心血管病报告2007》标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率持续增长中国心血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病心血管疾病与哪些因素有关不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史心血管疾病与哪些因素有关可以改变的因素中国11省市队列人群的心血管疾病危险因素危险因素人群比例（%）急性冠心病事件急性缺血性卒中事件急性出血性卒中事件相对风险PARP相对风险PARP相对风险PARP高血压27.01.91419.83.66241.84.66549.7吸烟33.21.75019.91.37111.01.2056.4高TC9.71.7326.61.2671.70.825-低HDL-C12.91.3874.81.4855.91.0620.8糖尿病6.81.1911.31.5233.40.598-肥胖10.01.2902.81.3073.01.1781.7合计——55.2—66.8—58.6PARP:人群归因危险百分比王薇等.中华心血管病杂志.2006,34(12):113-7.中国CVD危险因素1992至2013年全国知晓、治疗、控制率11•Framingham研究：55岁血压正常的人，有90%的可能一生中发展为高血压。•年龄在40－70之间，血压115／75到185／115mmHg之间，SBP每增加20mmHg或DBP增加10mmHg，心血管疾病的危险性增加1倍。[心血管疾病危险性]高血压的本质逐渐被认识第一次测量血压ASH重新定义高血压：高血压是“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”第一部高血压指南JNC1发布以DBP为高血压主要诊断依据《心脏学手册》高血压是代偿无需治疗1733年1931年2005年ASH进一步深化：血压本质上是高血压病的生物标志2009年JNC5SBP与DBP同样重要1993年JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危险因素2003年高血压心血管综合征1977年2009年11月提出美国高血压学会(ASH)高血压协作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009ASH提出高血压的本质是“心血管综合征”2010版中国高血压指南从四个方面明确•“高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。”•“大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗必须对患者进行心血管风险的评估并分层。“•“确定血压水平及其它心血管危险因素。•寻找靶器官损害以及相关临床情况。”•“高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”定义诊断治疗风险评估高血压是“心血管综合征”高血压高血压高血压高血压代谢综合征血脂异常高血压高尿酸血症吸烟LVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113血压升高贯穿高血压心血管综合征全程早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化高血压严重危害人类健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压17高血压综合征的主要内容1、动脉顺应性下降2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常4、神经内分泌功能紊乱5、肾功能变化6、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）7、左室肥厚、功能失调18心率增快伴胰岛素抵抗高尿酸血症OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）高血压综合征的其他重要组成部分19心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示•更高的高血压危险性•冠状动脉缺血•冠状动脉性心脏病•心血管死亡率20理想的心率目标理想的心率55～65次/分如能耐受更低则更好2006年鹿特丹人群随访研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中40~50%，恶性高血压或肾功能不全者中约75％风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入＞35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响所有原因所致死亡总CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血压P＜0.001P＜0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR脉压(mmHg)Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关35-64岁年龄校正后的事件发生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-697065-94岁20-3940-4950-5960-697060AmJCardiol2000;85:251–255•Phihppe等对99例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量,结合冠状动脉造影资料分析,得出PP是冠状动脉疾病有意义的危险预示因素脉压对心血管死亡预测价值在多种人群中得到证实•近年来研究证实,PP是心血管疾病的独立危险因子,其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP邵丽莉,等.临床心血管病杂志.2009,25(10):743-744•有研究发现,在高血压控制良好的人群,PP仍然与心血管死亡相关,这一结果在糖尿病人群中尤为显著NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22内膜中层厚度的五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关26病理(Pathology)心肌细胞肥大间质纤维化左室肥厚…高血压脑卒中…小动脉痉挛出血…GRF降低血肌酐增加蛋白尿…动脉硬化内皮功能受损…27临床表现及并发症(ClinicalManifestationsandComplications)器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现症状Symptoms28眼底分级法眼底的改变可以反映高血压的严重程度•Ⅰ级：视网膜动脉变细、反光增强•Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫•Ⅲ级：眼底出血、棉絮状渗出•Ⅳ级：视乳头水肿29•正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。•高血压标准：24小时平均血压≥130/80mmHg,白昼均值≥135/85mmHg，夜间均值≧120/70mmHg。•夜间血压下降百分率：白昼均值-夜间均值/白天均值。10-20%芍型。＜10%非芍型。•家庭自测血压：≧135/85mmHg考虑高血压•晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值≧35mmHg动态血压监测(ABPM)2010中国高血压防治指南30预后(Prognosis)☆高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关☆心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危☆分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症31☆年龄☆吸烟☆胆固醇☆早发心血管病家族史☆肥胖☆缺乏体力活动危险因素☆左心室肥厚☆动脉粥样斑块☆血肌酐升高☆白蛋白尿靶器官损害☆心脏疾病☆脑血管疾病☆肾脏疾病☆血管疾病☆高血压性视网膜病变并发症预后(Prognosis)32高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素、MS、OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS:代谢综合征；OD:亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层预后(Prognosis)高血压治疗的目的•使高血压患者的血压达标：降低血压至“正常”范围或“理想”水平；•持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管及肾脏并发症；•最大限度降低心脑血管发病率和死亡率降压治疗的益处SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-6