根管冲洗与消毒

根管冲洗与消毒南京大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科杨卫东根管三维结构根管系统的解剖结构非常复杂，除主根管外还存在许多侧、副根管、根管分歧、管间峡部和网状交通支机械预备只是针对主根管的清理和成形，作为切削工具的锉针无法进入或触及那些细窄、不规则区域对旋转镍钛锉所作根管预备效果的研究显示。CT三维重建的图像中35％以上的根管表面区域未被涉及。存在于这些部位的感染物质会滞留于根管中在感染根管中，细菌除以悬浮的方式存在于根管空腔内，更主要的毒性状态是与胞外多糖基质聚合，黏附于根管壁形成细菌生物膜。在这种微生态环境中，协同共生的各种细菌可以充分发挥其致病毒性表征，甚至产生抗药性在细菌生物膜下方的牙本质小管也被细菌侵入。以革兰阳性球菌和杆菌为主。深度可达200—500pm。细菌产生的毒素侵入的深度甚至可达12mm根管机械预备后，会在管壁表面形成一层黏泥样的玷污层，其中包含切削下来的牙本质碎屑、细菌及其代谢产物以及牙髓组织残片微生物很容易从玷污层的有机残留物中获取营养，进而繁殖形成根管的再度感染对于机械预备不能到达的区域，需要依赖化学药物进一步清除感染物质根管冲洗剂的消毒清理作用根管冲洗的作用一、流体的机械冲刷二、化学药物的抗菌消毒流体的机械冲刷作用主要通过频繁、大量地向根管灌入液体，在其返流过程中将悬浮的细菌和被切削呈碎渣、残片的软硬组织驱赶出去单纯机械冲刷并不足以清除根管隐蔽部位的感染物质，已有研究表明生理盐水冲洗的除菌效果微乎其微各种有抑菌杀菌效能、软化矿物组织作用和低表面张力、强渗透性的化学制剂可发挥重要作用，从而体现化学药物的消毒作用根管冲洗液理想的根管冲洗液应具备有抗菌、杀菌作用，对生物膜中的厌氧和兼性厌氧菌有强的抗微生物作用可溶解坏死牙髓组织有助于根管系统的清理对根尖周组织无刺激性、毒性，对口腔黏膜无腐蚀作用根管预备过程中预防玷污层形成，形成后有溶解玷污层能力降低内毒素活性可有一定止血作用国际上常用的根管冲洗液有次氯酸钠、乙二胺四乙酸(EDTA)等国内大多仍以双氧水和生理盐水为主(一)抗菌冲洗液次氯酸钠(NaOCl)sodiumhypochloriteNaOCl在水中溶解成Na+和-OCI，呈碱性。当pH9时，溶液中-OCI占主导地位，是其发挥功效的主要化学功能团具有在较短接触时间内产生强抗菌活性可溶解生活的或者坏死的牙髓组织、牙本质和玷污层中的有机成分，还可中和或灭活细菌毒素脂多糖，能降低内毒素活性能将松散的碎屑从根管中冲洗出来还可以作为器械的润滑剂次氯酸钠是应用最广泛的冲洗剂之一影响NaOCl溶液冲洗效果的因素溶液的浓度时间温度溶液的pH值NaOCI的浓度NaOCI的抗菌效能、组织溶解性以及毒性均取决溶液的浓度常用NaOCI质量分数0．5％一5．25％，NaOCl液都可以消除根管感染，随着浓度的升高其溶解有机组织的能力增强，但细胞毒性也增大，其最佳浓度目前尚无定论高浓度的NaOCl虽能较好的清除根管内残留的坏死组织碎屑，增加根管消毒药物的渗透力，杀菌力较强，但可刺激损伤根尖周组织，有难闻气味，并且5．25％NaOCI会显著降低牙本质弹性模量和弯曲强度有认为5．25％NaOCl能有效去除粪肠球菌，而1．5％NaOCI则不能。0．5％，1％，2％，5％NaOCI对内氏放线菌、白色念珠菌、粪肠球菌具有同样的抗菌效果低浓度NaOCl溶液杀菌力较弱，活性会快速下降，但有研究表明新鲜配置的低浓度NaOCI可持续到达根管系统内，比高浓度冲洗液的作用更强主张使用新鲜配置的低浓度NaOCI，大量低速反复冲洗NaOCI作用时间充分发挥NaOCI的技能还有赖于作用时间为了有效地清除根管内的生物膜，应保证NaOCI溶液与根管壁至少有30一60min的接触时间NaOCl的温度提高NaOCl液的温度可增强其冲洗效果，温度升高能增强低浓度NaOCl溶液的瞬时组织溶解能力，能更有效去除牙本质碎屑中的有机成分温度增高时其抗菌效果也能提高有研究发现5～60℃之间温度每升高5℃其抗菌效果成倍提高但是目前尚无相关临床调查证实NaOCl的pH值提高NaOCl效果的途径之一是降低其pH值pH值越低次氯酸生成越少，在酸性条件下杀菌消毒能力强但不稳定，碱性条件下虽较稳定但杀菌能力弱，故一般需在pH值为7左右，杀菌消毒能力较强而稳定当pH值较低时，其毒性也较小NaOCI特点NaOCI消灭生物膜细菌和溶解有机组织的能力显著优于其他冲洗刺。是惟一能够破坏或清除生物膜的制剂NaOCI过敏反应罕见，是根管治疗中经过筛选得到肯定并被首推的冲洗剂，一直以来在临床上应用最为广泛NaOCl能去除胶原纤维从而阻止杂化层形成，而杂化层被认为是牙本质粘接的基本条件NaOCI可使汞从银汞合金解离，影响银汞合金封闭性，降低根充后冠部修复的密闭性NaOCI主要溶解的是玷污层中的有机成分，而玷污层中主要是无机成分，因此单独使用NaOCI基本不能去除玷污层应用时需配合有轻度脱矿能力的溶液。如乙二胺四乙酸(EDTA)或枸橼酸NaOCl的黏膜刺激性和组织腐蚀性极强，根管冲洗时必须作严格的隔离，橡皮障是最有效隔离口腔黏膜的方法若不慎误将NaOCI注人根尖周组织，会产生皮下气肿等严重并发症葡萄糖酸氯己定葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine．CHX，商品名洗必泰)洗必泰是一种阳离子表面活性剂，可以吸附于细菌胞壁等带负电荷的物质表面，因而具有广谱抗菌性可通过穿透细胞壁或外膜、攻击细菌的胞质膜或内膜以及酵母菌的浆膜有效对抗革兰阳性菌、革兰阴性菌和酵母菌0．2％一2．0％的洗必泰在毒理学方面被认为是安全的，过敏反应罕见洗必泰用于根管冲洗的质量分数为2％，pH值为5．5—7．0洗必泰因阳离子的特性能与牙本质结合并随时间逐渐分解，延长了抗菌活性且不会对微生物产生耐药，因此是惟一能持久发挥抗菌效果的冲洗液在体外环境中，洗必泰比NaOCl能更有效地杀灭粪肠球菌，它在很短的接触时间内甚至以相当低的浓度即可对粪肠球菌起到明显的杀灭作用2％洗必泰和5．25％的NaOCl具有同样的抗菌效果，而2％洗必泰毒性比0．5％的NaOCl还低。洗必泰是一种非常有效的抗真菌剂，能有效杀灭白色念珠菌在根管再治疗病例中应考虑使用CHX并作为终末冲洗剂洗必泰无组织溶解能力，不能清除玷污层，也不能中和脂多糖在诸多研究中，CHX用于体内试验的抗菌效果远不如体外研究的结果洗必泰对有机物易感，当存在牙本质碎屑、炎性分泌物、血浆蛋白时，其抗菌效果明显降低洗必泰并不能取代NaOCl作为根管冲洗剂金标准的地位洗必泰与NaOCl交替冲洗根管，使根管内细菌数量减少的程度远比两者单独应用更大在根管内联合应用这两种溶液时，可以更大程度地减少菌丛达84．6％，而单独使用洗必泰减少菌丛可达70％，单独使用NaOCl减少菌丛可达59．4％洗必泰和NaOCl混合后会立即分解，产生红色的结晶沉淀物氯苯胺，氯苯胺具有毒性及致癌性，可使牙本质小管通透性明显下降并影响根管系统的封闭为了防止形成沉淀，临床使用洗必泰时应避免与NaOCl直接接触，若与NaOCl配伍应用，须在使用洗必泰之前用蒸馏水或乙醇去除根管内残留的NaOCl脱矿冲洗液螯合剂螯合剂能与羟基磷灰石中的钙离子形成可溶性络合物，从而使牙本质脱矿最常用的用于冲洗的螯合溶液包括EDTAEGTAEDTACGlydeRCPrep等其活性成分都是EDTAEDTA常用15％～17％溶液，通常建议使用中性溶液EDTA几乎无抗菌活性，但具有高度的生物相容性EDTA脱矿深度与接触时间成正比，主要存在的问题是会使牙本质表面过度脱矿，牙本质小管过度腐蚀，进而增加根管机械预备过程中穿孔的危险用EDTA进行根管冲洗后，应以2mlNaOCl作为终末冲洗，以中和EDTA的酸性，并促使NaOCl渗入经EDTA作用后已经开放的牙本质小管中临床使用的剂型凝胶剂型被用于根管机械预备时锉针蘸取进入根管操作的润滑剂溶液剂型作为机械预备完成后的根管冲洗在根管冲洗时交替使用NaOCl和EDTA，EDTA在与NaOCl联合时保留了对钙的螯合能力，当EDTA松解了玷污层中的无机物后，NaOCl得以充分发挥其抑菌和溶解有机物的效能，进一步降低根管内的细菌数量NaOCI和EDTA联合使用是目前最常使用的冲洗液组合EDTA与NaOCl混合会导致NaOCl丧失组织溶解能力，因此EDTA和NaOCl应分别使用17％EDTA冲洗可去除玷污层，使牙本质小管开放，添加表面活性剂对其去除玷污层作用无明显改变，联合超声清洗则提高其去除玷污层能力有机酸有机酸酸溶液能去除玷污层，清洁牙本质壁，具有杀菌、抗菌作用常用的有机酸冲洗剂枸橼酸聚丙烯酸鞣酸乳酸枸橼酸枸橼酸可与金属发生鳌合反应形成非离子可溶性物质，使牙本质小管开放，并使管周牙本质脱矿，从而进一步扩大牙本质小管，提高根管内药物在牙本质深层的抗菌效用枸橼酸是一种弱的有机酸，对无机物有轻度脱矿作用，在根管治疗中可发挥清除玷污层的作用10％枸橼酸在清除玷污层和溶解牙本质碎屑方面与EDTA作用相当，甚至更为有效，对于促进根管系统的消毒起着至关重要的作用。当玷污层被瓦解后，枸橼酸溶液还可通过自身的抗菌性清除包埋在其中的细菌，使根管的清洁度得到进一步提高50％，25％，10％和5％枸橼酸在不同pH值条件下均能去除玷污层，但是高浓度枸橼酸在低PH值条件下产生更多管周牙本质破坏体外研究表明，枸橼酸具有杀菌能力，但作用较5．25％的NaOCl差枸橼酸及EDTA联合NaOCl使用都能有效去除玷污，增强抗菌效果，但是它们和NaOCI都会发生强烈的反应，能迅速降低溶液中有效氯含量，降低NaOCl对细菌和坏死组织的作用枸橼酸或EDTA都不能和NaOCI混合使用，而是交替冲洗应用枸橼酸临床使用的浓度范围是1％一40％枸橼酸也被列入根管冲洗的用药程序中综合作用冲洗液——MTADMTAD是2003年推出的一种新型根管冲洗剂，由广谱抗生素(3％多西环素)、脱矿剂(4．25％枸橼酸)和表面活性剂(0．5％聚山梨酯80)混合组成，pH为2．15，商品名为Biopure(登士柏，美国)2003至2006年其发明者发表了一系列关于MTAD特性的研究，这些文献显示MTAD通过发挥所含成分的各自特点达到令人满意的根管清理综合效果抗菌谱广泛的多西环素可抑制多种细菌的生长具有弱脱矿作用的枸橼酸能去除玷污层表面活性剂聚山梨醇酯80具有较低的表面张力，可渗入更细小的根管据发明者称，MTAD的杀菌和渗透作用很强，具有良好的清除玷污层的能力，且生物相容性好与NaOCl配合使用时具有组织溶解能力实验研究表明，MTAD去除玷污层和抗菌能力较EDTA和NaOCl强，细胞毒性小，与NaOCl联合应用抗菌效果最佳2006年以来的研究发现MTAD对粪肠球菌和白色念珠菌的抗菌性不如NaOCl和CHXNaOCl和MTAD交替使用是导致医源性四环素牙染色的潜在因素，MTAD中高浓度的多西环素含量可能会产生抗药菌株总之，MTAD的临床作用尚不能得到一致的肯定生理盐水无杀菌消毒的功能，但可起到中和化学药物、减少根尖周刺激及其他副反应在其他药液冲洗后再用生理盐水最后冲洗，对去除根管中的刺激物，促进根尖周病变消除有一定益处干燥冲洗剂——95％乙醇用95％乙醇冲洗根管或在根管充填之前荡洗根管，可以降低所用根管冲洗剂或根管充填用封闭剂的表面张力，低表面张力的液体或糊剂更易于进入牙本质小管渗入牙本质小管的乙醇可驱赶前一根管冲洗液或中和其在根管内的作用，乙醇挥发可使根管变干燥在根管内使用乙醇可增加其他冲洗液和根管封闭剂的渗透性，降低根管充填的渗漏每个根管应使用约3ml95％乙醇进行终末冲洗氧化剂过氧化氢在牙科领域的质量分数为1％～30％，根管冲洗的质量分数为3％和5％，最常用的氧化剂是3％过氧化氢对细菌、真菌和病毒的杀灭作用源于氢氧根游离基(·OH)的产生，该基团可以作用于细胞