下咽癌护理查房2

下咽癌护理查房807B魏真徐彦雅咽的划分咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部分2喉咽部（下咽部)自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉，两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝（pyriformsinus），此窝前壁粘膜下有喉上神经内支经此入喉。两梨状窝之间，环状软骨板后方有环后隙（postcricoidspace）与食管入口相通，当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开，食物经环后隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相连系。韧带两侧为会厌谷（valleculaepiglottica），常为异物存留的部位。3下咽部在临床上分为3个解剖区：梨状窝、环状软骨后区（简称环后区）、喉咽后壁区。在原发性喉咽恶性肿瘤中，绝大多数（约95%）为鳞状细胞癌。国外资料统计，喉咽癌的发病率为0.8/10万。上海市（1986）的统计资料显示：男性的发病率为0．15/10万，女性为0.02/10万。中国医学科学院肿瘤医院在收治病例统计中发现，喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。喉咽癌多发生在梨状窝，其次为喉咽后壁，环后区最少。梨状窝癌和喉咽后壁癌多发生在男性，而环后癌多发生在女性。喉咽癌的好发年龄为50～70岁。4临床表现：1.喉咽部异物感2.吞咽疼痛3.吞咽疼痛或进行性吞咽困难下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口时常出现进行性吞咽困难合并颈段食管癌时更明显。4.声嘶肿瘤侵犯喉部，累及声带；或侵犯声门旁间隙；或侵犯喉返神经时均可出现声嘶且常伴有不同程度的呼吸困难。5.咳嗽或呛咳因声带麻痹、喉咽组织水肿或肿瘤阻塞，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸人性肺炎。肿瘤组织坏死或溃疡时常出现痰中带血。6.颈部肿块约1/3的患者因颈部肿块作为首发症状就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。7.下咽癌晚期时，患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出病质的表现。肿瘤侵犯颈部大皿管时可发生严重的出血。6病因：吸烟，饮酒，电离辐射，营养缺乏（如缺铁，缺乏维生素C等），EB病毒、人乳头状瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修复系统的基因缺陷，职业暴露，如从事职业暴露于石棉、化学溶剂、多环芳烃、镍金属提炼、异丙醇生产、硫酸、木屑及从事皮革行业生产，都可能成为促癌因素。7检查：1.颈部检查先观察喉外形，注意有无喉体增大或不对称，然后将喉体对着颈椎左右移动，了解喉摩擦音是否消失，有无软垫子样感觉。在喉周围触诊，了解喉、气管旁有无肿块，甲状腺是否肿大。颈部有无淋巴结肿大。喉咽癌时常出现一侧或两侧中、下颈深淋巴结肿大，且质硬、固定。2.喉咽部检查患者出现以上症状时，除检查口咽部外，应常规行间接喉镜或纤维喉镜检查。注意观察喉咽及喉部、梨状窝、环后、喉咽后壁等处有无菜花样或溃疡新生物；一侧梨状窝有无积液或食物滞。3.影像学检查。（1）常规X线检查喉及颈侧位X线拍片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤时则表现为梨状窝密度增高。肿瘤位于咽后壁、环后时则可以看到椎前软组织明混增厚，将气管推向前。喉受侵犯则声带和室带变形。喉室消失，会厌及勺状软骨变形，甲状软骨向外移位。（2）喉咽、喉X线体层拍片可以观察梨状窝情况。了解肿瘤喉内浸润的程度。（3）喉咽、食管X线造影用碘油或钡剂作X线对比造影来观察梨状窝、食管有无充盈缺损，钡剂是否通过缓慢、变细等，能发现梨状窝、环后及食管的病变，了解肿瘤的范围。84.CT及MRI检查CT能很好地显示肿瘤侵犯的程度及范围，并能发现临床上难发现的早期颈淋巴结转移。MRI通过三维成像，可立体的了解肿瘤侵犯的范围，区分肿瘤与其他软组织影，了解肿瘤与周围血管的关系，以及有无颈淋巴结转移等。5.细胞学检查颈淋巴结穿刺细胞学检查转移癌，有利于及时寻找和发现原发病灶。6.病理检查是肿瘤确诊的依据。一旦发现喉咽的病变应及时活检。9诊断下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现，因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此，凡年龄在40岁以长期咽部异物感或吞咽疼痛，尤其是伴有颈淋巴结肿大者，均需常规检查喉咽、喉部，尤其是要仔细观察喉咽各解剖区有无肿瘤，注意局部黏膜有无水肿，梨状窝有无饱满及积液。必要时需行X线拍片、CT、MRI检查，以便早期发现病变，避免误诊。病理检查是肿瘤确诊的依据。10治疗下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。早期下咽癌可单纯放疗或单纯手术。单纯手术的疗效优于单纯放疗。对Ⅲ及Ⅳ期患者，应采用综合治疗。目前普遍认为，在综合治疗中，手术加放疗是最有效的治疗方法，其疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。预后下咽癌的预后与临床分期、治疗方式有关。采用单一手段治疗下咽癌的预后较差。如单纯放疗，5年生存率一般为10%～20%，而手术加放疗的综合治疗的生存率可达40%～50%。11预防1.应戒除烟、酒。2.注意丰富饮食，补充维生素A及多种微量元素。3.减少电离子辐射及有害化学物质接触，改善高危人群工作环境。4.有肿瘤病史者，避免精神过度紧张及抑郁。5.进行人群普查，尽早发现喉癌病人，早期治疗。6.在高发区做好前瞻性流行病学调查，发现病人，寻找致病因素。7.对喉癌前病变（如喉白斑、喉乳头状瘤等）早期治疗，密切观察。护理查房患者：周时东45床男性64岁诊断：下咽癌管床医生：赵环宇于2015-10-16入院主诉：下咽癌术后六月余现病史：患者一年前发现口底肿物，一直未予治疗，起初左颌下肿物黄豆大小，后如鸽蛋大小，伴疼痛，入院活检提示口底鳞状细胞癌，于2015-03-13全麻下行“牙龈口底恶性肿瘤扩大切除术+下颌骨方块切除术+钛板固定术+邻近瓣转移修复术+左颈部淋巴结清扫术+右舌骨上淋巴结清扫术”七月前术后右侧喉咙疼痛，痰中带血。（2015-09-09）咽喉镜：舌根，会咽新生物，活检后确诊，后拟'下咽癌收治入院，于2015-09-24行PICC置管术，置管顺利。2015-09-25行定位，2015-09-29开始首次放疗，共35次，肿瘤区照射剂量DT70Gy/Fx,11-17顺利结束。☺过敏史：无☺家族史：无☺既往史：胃大部切除术，口底恶性肿瘤切除术12132015-10-22白细胞2.49*109/L↓淋巴细胞15.3%↓中性粒细胞76.3%↑血红蛋白108g/L↓血小板108*109/L↓钾3.12mmol/L↓2015-10-27淋巴细胞10.8%↓中性粒细胞83.9%↑血红蛋白115g/L↓血小板120*109/L↓钾3.17mmol/L↓142015-11-02白细胞2.55*109/L↓淋巴细胞12.9%↓中性粒细胞82%↑血红蛋白108g/L↓血小板101*109/L↓2015-11-17淋巴细胞14.9%↓中性粒细胞80%↑血红蛋白120g/L↓各项检查☺体格检查：T：36.3P：74次/分R：18次/分BP：120/70mmghW：55KG☺X线：两肺纹理增强。☺CT：两上肺肺气肿，左侧胸膜局部结节状增厚，胆囊炎，胆囊结石，右肾小囊肿，腹部肠管扩张积气。☺病理学：“右舌根”鳞状上皮高级别上皮内癌变，部分为浸润性细胞癌。各类评分☺Braden评分:21分☺跌倒坠床评分：1分2015-10-23（2分）☺Barthel评分：95分☺疼痛：2分（进食疼痛，遵医嘱用漱口液）16白细胞，血钾低于正常值治疗☺抗肿瘤：艾迪☺护胃：韦迪☺止痛，促进口腔内组织生长：漱口液(庆大霉素，利多卡因，地塞米松，特尔立），口服曲马多（Q12H）☺补钾：口服钾17护理诊断☺10-16疼痛（与放疗引起的口腔粘膜炎相关)☺10-22有出血的危险（与血小板减少有关）☺10-23有跌倒的危险（与低钾相关）☺10-23有感染的危险（与指标下降有关）☺10-25皮肤完整性受损（与放疗副作用有关）☺11-01营养失调（与患者进食减少低于机体需要量有关）☺11-01有便秘的危险（与进食减少饮水减少有关）☺11-02焦虑（与放疗引起口腔粘膜炎与疼痛有关）☺11-02应对无效（与知识缺乏有关）18护理措施☺10-16疼痛（与放疗引起的口腔粘膜炎有关）☺护理目标：患者疼痛数字评分小于等于2分。☺护理措施：根据患者疼痛部位，性质，成都全面评估。☺告知患者正确描述自身疼痛程度。☺根据患者情况，及时汇报医生，遵医嘱用药，告知其正确用药方法，并嘱其定时用药。☺患者用药期间，动态评估患者疼痛情况，评价药物疗效及副作用。☺告知患者症状是暂时的，放疗结束后会恢复。☺护理评价：10-23（患者在药物控制下疼痛数字评分2分）1910-22有出血的危险（与血小板减少有关）护理目标：患者没有出现出血，血小板恢复正常护理措施：指导患者剪短指甲，洗澡时避免用劲揉搓皮肤，用软毛牙刷刷牙。指导患者动过缓慢，避免碰撞皮肤损伤引起出血。指导患者注意减少剧烈运动和外伤防止关节肌肉深部出血和颅内出血。及时汇报医生患者情况，遵医嘱用药，并及时观察患者有无出血征兆及药物疗效，并遵医嘱与其定时检查血象情况。护理评价：10-29（患者没有出血征兆，血小板逐渐恢复未达标）2010-23有跌倒的危险（与低钾有关）护理目标：患者没有出现跌倒护理措施：根据患者情况及时进行跌倒评分，了解患者的活动能力，遵医嘱嘱患者卧床休息。告知医生患者情况，遵医嘱定时予其用药，加强营养住患者进食香蕉等含钾食物。告知患者床头铃的使用方法，如需要及时按铃。告知患者起身动作缓慢，并定时遵医嘱与患者查血，评价药物效果及患者情况。护理评价：10-30（患者没有跌倒，血钾恢复）2110-23有感染的危险（与指标下降有关）护理目标：患者没有出现感染征兆护理措施：及时告知医生患者情况，遵医嘱予患者用药。告知患者注意保暖，尽可能避免外出，必要时戴口罩帽子，禁止去人群密集地方。定时予其检测体温，评估患者有无感染征兆。定时予患者查血，定时评估患者情况，评价药物疗效。护理评价：10-30（患者没有出现感染征兆）2210-25皮肤完整性受损（与放疗副作用有关）护理目标：患者皮肤情况改善护理措施：告知患者皮肤损伤原因及定时用药重要性。指导患者保持周围皮肤的清洁干燥，避免刺激照射部位皮肤，避免穿高领衣服，摩擦周围皮肤，加重症状。定时护理周围损伤皮肤并告知患者正确保护皮肤方法。定时观察患者周围皮肤情况，及时评估皮肤损伤程度，如损伤严重及时汇报医生，及时处理。指导患者尽量进食，予真情免疫力，但避免强行进食，引起不适。护理评价：11-02（患者皮肤损伤加重）232411-01营养失调（与患者进食减少低于机体需要量有关护理目标：患者食欲恢复指标恢复护理措施：鼓励患者进食，指导家属为患者准备流质易消化饮食遵医嘱使用静脉营养措施。指导患者进食前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。进餐时，保持病室环境安静整洁。定时予患者检测体重与血象，评价患者相关情况。护理评价：11-07（患者情况没有改善）2511-01有便秘的危险（与进食减少饮水减少有关）护理目标：患者没有发生便秘护理措施：每日定时评估患者排便情况。鼓励患者饮水进食，可少量多餐，可进温热流质饮食，适当进食香蕉等促进排便食物。指导患者根据自身情况适当下床活动，顺时针环形按摩腹部促进肠蠕动。定时评估患者粪便情况，评估患者有无便秘征兆。护理评价：11-08（患者没有发生便秘）2611-02焦虑（与放疗引起口腔粘膜炎及疼痛有关）护理目标：患者情绪改善护理措施：定时评估患者情绪，了解其情况。告知患者引起口腔粘膜炎及疼痛原因，并向其介绍放疗相关知识。告知患者症状是暂时的，放疗结束后，皮肤的疼痛情况会缓解及恢复。多与患者及患者家属交流，尽量缓解患者情绪，使治疗能顺利完成。护理评价：11-08（患者情绪改善）2711-02应对无效（与知识缺乏有关）护理目标：患者能积极配合治疗护理措施：定时予患者介绍治疗机疾病相关知识，使患者了解自身情况。告知患者正确护理皮肤及定时用药的重要性。取得患者家属信任，等共同劝导患者，使患者积极配合指导，使治疗顺利完成，达