糖尿病肾病的防治与护理

糖尿病肾病的防治与护理徐矿集团总医院内分泌科郑昂概述-背景糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)的首要原因。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30％-50％，在住院患者中为40％左右[1]。糖尿病与心血管疾病行动研究(ADVANCE)已证实即使在相同的降糖、降压条件下，亚洲2型糖尿病患者总肾脏事件的发生风险比经济发达地区高出73%[2]。我国糖尿病肾脏病(diabetickidneydisease,DKD)在终末期肾病(ESRD)中占16.4%[2]。[1].2014年版中国糖尿病肾病防治专家共识[2].2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述-定义2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会(NKF)达成共识，认为DKD(diabetickidneydisease)是指由糖尿病引起的慢性肾病：肾小球滤过率(GFR)低于60ml·min-1·1.73m-2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabeticglomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。概述-定义DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)进行性下降为主要特征,可进展为ESRD。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识筛查-尿白蛋白2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识筛查-尿白蛋白2014年糖尿病肾病防治专家共识筛查-尿白蛋白2015AACE/ACECLINICALPRACTICEGUIDELINESFORDEVELOPINGADIABETESMELLITUSCOMPREHENSIVECAREPLAN筛查-GFR2014年糖尿病肾病防治专家共识筛查一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：(1)所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估UAE／AER。(2)所有成人糖尿病患者，不管UAE／AER如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR。如果有CKD，需进行分期。2014年糖尿病肾病防治专家共识筛查AnnualassessmentofserumcreatininetodeterminetheeGFRandAERshouldbeperformedtoidentify,stage,andmonitorprogressionofdiabeticnephropathy:Beginning5yearsafterdiagnosisinpatientswithT1D(ifdiagnosedbeforeage30)oratdiagnosisinpatientswithT2DandthosewithT1Ddiagnosedafterage302015AACE/ACECLINICALPRACTICEGUIDELINESFORDEVELOPINGADIABETESMELLITUSCOMPREHENSIVECAREPLAN概述-诊断糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。概述-诊断病理诊断：糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如：肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。概述-诊断临床诊断：目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变[1]；尿白蛋白逐步取代了尿微量白蛋白被推荐用来诊断糖尿病肾病[2]；糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略。[1].2014年版中国糖尿病肾病防治专家共识[2].2015AACE/ACECLINICALPRACTICEGUIDELINESFORDEVELOPINGADIABETESMELLITUSCOMPREHENSIVECAREPLAN概述-诊断2014年糖尿病肾病防治专家共识概述-诊断鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括：肾小球病变（临床分期参照2012年KDIGO指南，如诊断为G1A1）;肾小管病变;肾脏形态;肾血管四个方面。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述-诊断DKD肾小球受损的临床分期2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述-诊断DKD肾小管受累的临床评估：研究发现,肾小管间质病变与DKD肾脏功能恶化的相关性较肾小球病变更为密切。肾小管损伤在DKD早期即可出现,且可先于肾小球病变。因此推荐对DKD患者的肾小管受累情况也进行临床评估。尿液中近端肾小管损害标志物α1MG、β2MG、视黄醇结合蛋白(RBP)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤分子1(Kim-1)、肝脏型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及远端肾小管损害标志物心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述-诊断肾脏形态评估：肾脏超声作为首选；在DKD早期肾脏可因高灌注、高滤过而体积增大,随着病程的进展出现肾小球硬化时,肾脏会逐步缩小；尽量避免使用造影剂：因糖尿病是造影剂肾病的危险因素,通常在普通人群造影剂肾病(RCN)的发生率3%,而糖尿病患者为5%-10%,糖尿病合并CKD患者则高达20%-50%。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述-诊断肾动脉评估：当患者出现顽固性高血压、服用ACEI或ARB后出现肾功能进行性下降时,需警惕存在肾动脉狭窄；对于糖尿病合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂；对于此类患者,推荐选用核磁共振血管成像(MRA)和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述-诊断诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30％。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治糖尿病肾病的防治分为三个阶段:第一阶段为糖尿病肾病的预防;第二阶段为糖尿病肾病早期治疗;第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。防治-2型糖尿病发病风险.2015AACE/ACECLINICALPRACTICEGUIDELINESFORDEVELOPINGADIABETESMELLITUSCOMPREHENSIVECAREPLAN防治生活方式指导控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他治疗药物应用、研制及展望防治-生活方式指导医学营养治疗运动戒烟防治-生活方式指导医学营养治疗：控制总热量、控制理想体重；严格控制蛋白质摄入量，控制蛋白尿；限制钠盐摄入，改善糖尿病肾病及心血管疾病。防治-生活方式指导医学营养治疗：控制总热量、控制理想体重能量摄入应基本与非糖尿病肾病者相似（30～35kCal/kg）；肥胖患者需适当限制能量（可减少250～500kCal/d），直至达到理想体重（B）；透析患者能量摄取推荐量与非糖尿病透析患者相似：60岁35kCal/（kg·d）,60岁为30～35kCal/k（B）；对80项减肥研究（历时均≥1年）的系统评价表明，通过饮食、饮食+运动或代餐可适度减轻体重并长时间维持（12个月减重4.8%～8.0%）。2013版中国糖尿病医学营养治疗指南防治-生活方式指导医学营养治疗：严格控制蛋白质摄入量，控制蛋白尿出现显性蛋白尿可适量限制饮食蛋白，推荐蛋白摄入量0.8g/（kg·d）。慢性肾病3期患者建议实施低蛋白饮食配合酮酸饮食，推荐蛋白摄入0.6g/（kg·d），并补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg·d）（B）[3]；透析患者蛋白质推荐量与非糖尿病透析患者相似：血液透析患者为1.1～1.2g/（kg·d）；腹膜透析患者为1.2～1.3g/（kg·d）（B）[3]；对于糖尿病肾脏疾病的患者，不建议减少蛋白质摄入低于每日建议摄入量（0.8g/kg/d）以下（基于理想体重），因为这并不能改变血糖控制、心管危险素或GFR下降的过程（A）[4]。2013版中国糖尿病医学营养治疗指南2015版ADA糖尿病诊疗标准防治-生活方式指导KDIGOrecommendslimitingproteinintaketo0.8g/kgperday(approximately10%ofdailycalories)inpatientswithprogressivediabeticnephropathyoreGFR30ml·min-1·1.73m-2.2015AACE/ACECLINICALPRACTICEGUIDELINESFORDEVELOPINGADIABETESMELLITUSCOMPREHENSIVECAREPLAN防治-生活方式指导医学营养治疗：限制钠盐摄入，改善糖尿病肾病及心血管疾病ARB／ACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高钠饮食下则可能存在危害，因此应限制钠盐摄人，每日摄人量控制在2000～2400mg，高血压患者可配合降压药物治疗。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治-生活方式指导运动：2012年中国糖尿病运动治疗指南防治-生活方式指导运动：糖尿病肾病患者每周应至少进行150min以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的50％～70％)，每周至少运动3d，每周至少安排2次抗阻力训练（30％、50％最大负重运动训练）；对于进展至ESRD的糖尿病肾病患者，每周2～3次以上的有氧运动、对抗性运动有利于控制血压、减轻炎症、改善生活质量。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治-生活方式指导戒烟纵向及横断面研究均一致显示吸烟对1型和2型糖尿病的微量白蛋白尿发生、发展及肾功能减退有重要影响；1型糖尿病及2型糖尿病的微量白蛋白尿的发生率在吸烟者中明显高于已戒烟及非吸烟者，表明吸烟可加速糖尿病肾病的发生、发展；戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。2014年CDS中国糖尿病防治指南防治-生活方式指导戒烟相伴的问题：体重增加美国国家营养与健康调查（NHANESI）研究发现部分人停止吸烟后，体重轻度增加，但研究表明继续吸烟的危险性远胜于戒烟后体重增加的危险性。抑郁症和情绪低落吸烟者抑郁症为非吸烟者的2倍，且女性高于男性，抑郁症也是导致戒烟失败的因素之一。2014年CDS中国糖尿病防治指南防治-控制血糖在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展-DCCT/EDIC/UKPDS/VAC。防治-控制血糖血糖控制目标：个体化原则；A1C＜7.0%，对中老年患者，控制目标适当放宽至不超过7％～9%。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治-控制血糖血糖控制目标：A1Cgoal6.5%unlesslimitedbyhypoglycemia，Intensiveglucosecontrol(A1Clevels7%inT2Dand7.5%inT1D)inseveralearlyinterventionstudiesreducedtheriskofincidental