酶抑制剂复合制剂的临床应用--从共识到实践

β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的临床应用--从共识到实践浙江衢化医院柳月珍革兰阴性菌分离率70%CHINET2007-2012革兰阴性菌的构成CHINET2007-20122012CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1415327.19拉乌尔菌属1210.43克雷伯菌属962118.49其他嗜血杆菌1020.23不动杆菌属873916.79多源菌属970.20铜绿假单胞菌727013.97志贺菌属810.19肠杆菌属30315.82产碱杆菌500.16嗜麦芽窄食单胞菌21564.14丛毛单胞菌400.10变形杆菌属15653.01普罗威登菌属370.08沙雷菌属9971.92罗尔斯顿菌属260.07流感嗜血杆菌9601.84奈瑟菌属210.05沙门菌属6391.23黄杆菌属160.04伯克霍尔德菌属6081.17博特菌属150.03柠檬酸杆菌属5961.15气单胞菌属110.03其他假单胞菌4640.89金杆菌属50.02摩根菌属2980.57其他1000.01莫拉菌属2240.4合计52043100.086.4革兰阴性菌的主要治疗对象肠杆菌科细菌主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药特点是产ESBLs比例很高，此外，对碳青霉烯类的耐药率（%）在逐年上升，要关注KPC菌株的流行。非发酵菌主要是铜绿假单胞菌、不动杆菌。它们耐药特点是多重耐药（MDR）、泛耐药及全耐药菌株在逐年上升。TherapyPrinciples：AdequateandAppropriateRelloJ.EurRespirRev.2007;16:33-39.IncreasedSurvivalOptimalTherapyPathogenCoverage(appropriate)TimelyInitiation(early)CorrectRoute(adequate)CorrectDose(adequate)ChangestoEmpiricTreatment(de-escalation)AntibiotictreatmentintheICUAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibiotics•中国产超广谱β内酰胺酶肠杆菌科感染应对策略专家共识（2014年）•铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年）•中国嗜麦芽窄食单胞菌诊治和防控专家共识（2013年）•中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年）三种复合制剂体外抗菌活性头孢哌酮/舒巴坦对常见革兰阴性杆菌MIC90低于其它酶抑制剂复合制剂王辉,陈民钧.1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁.中华医学杂志.2003;83(5):385-390.王辉,陈民钧.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究.中华医学杂志.2003;83(5):375-381.大肠埃希菌(n=360)肺炎克雷伯菌(n=256)费劳地枸橼酸杆菌(n=36)铜绿假单胞菌不动杆菌属MIC90(mg/L)04080120160300500700头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸以上数据来自2001年中国重症监护病房（ICU）革兰阴性菌耐药性（中国医院内病原菌耐药监测项目）。采用Etest法。酶抑制剂复合制剂的治疗地位——肠杆菌科细菌•轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦•需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦3g，q8h-q6h•其他β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂不推荐使用ESBLs专家共识2014铜绿假单胞菌的治疗•非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗，抗PAβ-内酰胺类，如酶抑制剂复合制剂，头孢菌素类，碳青霉烯类。•氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用•非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识2014中华结核和呼吸杂志嗜麦芽窄食单胞菌治疗•常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸•重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮•不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治专家共识2013中华医学杂志XDRAB感染：常采用联合治疗方案•以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等•以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012中华医学杂志粒缺伴发热经验性治疗的调整经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志2012卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志卒中相关性肺炎的抗菌治疗革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见β内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志神经外科医院感染经验性治疗•HAP•术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013）中华内科杂志2013年06月初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素：上述病原菌铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科MRSA晚发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或替加环素2多粘菌素产ESBL肺炎克雷菌产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类或替加环素2哌拉西林/三唑巴坦Case1患者，吴某某，男性，77岁，退休公务员因“右侧肢体活动障碍一月，加重半月”于7月26号入院于神经外科既往有高血压病史20余年，口服“压氏达”诊断：1.左侧巨大脑膜瘤2.高血压病3级极高危组8月4日在全麻下行“脑膜瘤切除术+脑组织部分切除术+硬脑膜修补术+颅骨修补术”，术前予以“头孢曲松”预防感染，术后转入ICU治疗，8月5日患者神志清楚，脱机拔管，病情稳定转回神经外科。•8月12日，出现寒战、高热，体温最高达39.1•改头孢曲松2.0q12h诊疗经过诊疗经过•8月6日，拔除头部引流管•患者有咳嗽、咳痰，量不多，色黄•8月6日~11日，体温37.4~37.8•8月13日•始出现腹泻，初为稀便，绿色水样便，粪便常规正常，给予思密达、米雅等止泻等治疗，患者仍腹泻，每日7-10次/分，•拔除导尿管,尿常规：隐血++，白细胞及脓球（-）诊疗经过头孢哌酮舒巴坦3.0q12h诊疗经过•8-15凌晨患者再度出现寒战，咳嗽咳黄色黏痰，于3时转入•查体：患者嗜睡状，面罩吸氧（8L）T：37.6P:140次/分R:35次/分BP115/56mmhg,SPO297%瞳孔等大，光反射灵敏，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，双侧巴氏征阳性•血常规：WBC16.4×109/LN%87%PLT57×109/L•血气分析：PCO223.4mmHgpH7.438LAC3.7mmol/L•Be-8.7mmol/L•处置：拔除深静脉导管、送检血培养、导管尖端培养、痰培养、补液•抗感染：泰能0.5q6h胸部CT8月15号8月12号激素•8-158:30万古霉素0.5q12h•8-17-7：10出现氧饱和度下降，急诊血气示二氧化碳分压74.5mmHg,氧分压58.0mmHg,pH值7.168,BE-2.90mmol/L,立即给予气管插管，机械通气•8.17患者体温降至正常，但白细胞及CRP未降至正常，血小板继续呈下降趋势诊疗经过细菌学诊治经过•8.20体温再次上升，38度左右•痰培养：铜绿假单胞菌•停泰能，予头孢哌酮舒巴坦3.0q8h•纤支镜、胸腔闭式引流痰培养胸部CT8月20日体温机械通气舒普深停机械通气炎症指标转归•8-25停万古霉素•8-27脱机拔管•8-29转神经外科•9-04停头孢哌酮舒巴坦•9-08患者神志清楚，GSC15分，出院2013年细菌菌株统计（n=1358株）-痰病原学2013年度全院肠杆科细菌耐药率(%)2013年度全院肠杆科细菌耐药率(%)2013年度全院非发酵菌耐药率(%)2013年度全院非发酵菌耐药率(%)Case2•45岁女性•截瘫•留置导尿2月余体温头孢噻肟钠细菌培养体温头孢噻肟钠舒普深泰能