注册号：鲁烟食药监械字第号

表一：编号：麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称地址电话号码邮政编码床位数日门诊量有麻醉药品处方权医生总数医疗机构公章：年月日医疗机构负责人签字药剂科主任签字初审单位意（公章）见年月日复审单位意见（公章）年月日批准单位意（公章）见年月日备注表二：编号：麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请量药监部门核定用量填报医疗机构（公章）填报人：年月日初审单位意见（公章）年月日批准单位意见（公章）年月日表三：麻醉药品处方笺（样稿）科别年月日姓名年龄性别卡号诊断处方医师药价调剂核对备注：此处方笺应为浅红色、黑字或蓝色字表四：麻醉药品使用登记册(样稿)日期编号患者姓名性别诊断药品名称规格单位数量处方医师发药人备注表五；具有麻醉药品处方权医师登记表序号姓名性别年龄学历专业职称职务科室备注表六：麻醉药品、一类精神药品专用帐册（样稿）品种规格单位年发票号码收入支出结存数量金额住院药房门诊药房其它数量金额数量金额数量金额数量金额