疼痛治疗的进展

疼痛治疗的进展疼痛治疗的研究的现状和进展急、慢性疼痛的治疗原则急、慢性疼痛的治疗自1989年麻醉专业正式被定为二级学科、临床科室以来，疼痛治疗在全国已有了迅速的发展。自70年代麻醉专业开展术后镇痛（椎管内阻滞法）后，迅速建立了麻醉科主管的“疼痛门诊”，对急慢性疼痛、癌性疼痛进行了大量的临床治疗实践与科研工作，取得了较好的疗效和社会公认。但目前该项业务的开展，在国内的发展并不平衡，至今尚有许多三级甲等医院未建立疼痛门诊。从学术界来看，有关疼痛与研究的业务工作尚需理顺，仍无规范化、制度化的管理体系。基础研究与临床治疗如何结合，中西医如何结合，麻醉技术与物理治疗、针灸治疗及中药治疗等如何配合协调，仍存在许多有待解决问题。疼痛治疗科应由哪个专业负责，由哪个专业人员为主，麻醉专业起何作用，业务工作内容应有那些？采用那些方法、手段才算是正规科学？！疼痛学会与疼痛学组如何协调，关系如何处理；麻醉专业人员是独立自主的开展疼痛治疗与研究，还是隶属于疼痛学会之中去开展业务等等问题均有待于从思想认识上和组织形式上加以解决。疼痛科的组织形式：以麻醉医师为主，配合神经内外科、精神科及心理医生构成一个综合性的会诊单位，现公认为是一种理想的组织形式。疼痛科的主要任务对疼痛病人进行诊断、治疗、预后判断及科研工作。疼痛的定义发生于神经末梢和刺激传导系统的病理性异常状态到大脑，从而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。疼痛的分类依发生部位、原因和性质可分为以下几类：按疼痛起源分：躯体性疼痛表浅疼痛1.痛源来自皮肤或皮下组织；2.特点：a.此位置富含疼痛感受器，疼痛范围明确、固定，并持续时间短；b.如纸刀划伤、撕裂伤。深部疼痛1.痛源来自韧带、肌腱、骨、血管及神经；2.特点：a.这些部位的疼痛感受器含量不足，疼痛呈钝痛、定位相对不明确，持续时间较长。b.如关节扭伤、骨折。内脏性疼痛1.痛源主要来自身体器官；2.特点：a.疼痛感受器相对不足区域产生钝痛，定位较差，持续时间长短不等，通常比躯体性疼痛持续时间长；b.疼痛通常由牵拉、炎症及缺血因素引起；c.身体的某一部位的疾病常可引起另一部位或区域的疼痛，也称为牵涉痛；如心肌缺血、胆囊炎。神经源性疼痛1.痛源来自周围或中枢神经系统的某一或某些部分的损伤；2.特点：(1)无伤害性感受；(2)疼痛在损伤组织愈合后持续、并加强数周或数月；(3)常规治疗无效；(4)痛觉异常：疼痛可由非正常的疼痛刺激引起，如触觉。按发作、程度及持续时间分类:急性疼痛1突然或逐渐发生，疼痛程度轻至重度，持续时间通常不超过六个月。2特点：激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏、呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。无需询问便自述病痛。定位准确，具有较强的保护性意识或反射。可以有明显的组织损伤痕迹。慢性疼痛1缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超过六个月。2特点：激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命体征正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体活动减少。除非询问，通常不愿讲述病痛。无特殊的保护性意识或反射。定位模糊、不准确。可以影响到社会性活动和人际关系。按原因分类急性疼痛由于急性损伤、疾病或外科手术所致的疼痛。慢性恶性疼痛伴有癌症或其它进行性疾患的疼痛。慢性非恶性疼痛患有非进行性或可愈性的组织损害性疾患所伴有的疼痛。按特殊性质分类放射性疼痛:痛觉自原发部位扩散到身体的另一个部位；如因腰间盘突出所引起的下腰痛可以伴有下肢的放射性疼痛。牵涉痛身体某一引发疼痛组织疾病造成身体另一部位的痛觉；如因缺血所致的心肌梗塞可以牵涉到下颌、左肩或左臂的疼痛。幻肢痛感知已经失去的身体的某一部位或因脊髓损伤后已瘫痪的某一部位的疼痛；如已截断肢体的疼痛。常见疼痛疾病原发性肿瘤肿瘤全身转移手术相关性疼痛恶性疼痛性疾病带状疱疹后神经痛幻肢痛三叉神经痛疤痕痛截肢术后残肢痛缺血性疼痛偏头痛臂丛神经撕脱骨骼肌肉系统骨盆痛交感神经性持续痛非恶性疼痛性疾病疾病类型疼痛基础理论研究的进展一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：即当C纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应增强。神经肽（如P物质、降钙素基因相关肽）与兴奋性氨基酸(L-谷氨酸、天门冬氨酸)释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制机制。导致自发性疼痛、痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。该理论对临床的指导意义是：对慢性疼痛的治疗重点应是缓解中枢性致敏。应用拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃药物（CP9345）与应用拮抗兴奋性氨基酸（EAA）的药物，如氯氨酮（Ketamine）。所以目前这方面研究较多。二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制中的作用目前认为NO与NMDA受体（兴奋性氨基酸受体）有密切关系，所以NO合成前X在脊髓疼痛调节中的作用，近年来引起广泛兴趣。三、疼痛治疗的药物研究阿片类、非甾体类药治疗疼痛随历史悠久，但问题在于非甾体类药物对神经性疼痛无效，阿片类药物也不适于一些慢性疼痛的长期治疗。镇痛药的研究进展缓慢，主要因为慢性疼痛机制不清。直到近年，才将慢性疼痛与伤害性刺激引起的急性反应进行区分，为药物研制带来希望。1.作用于外周部位的药物：A．炎性介质抑制药：a．缓激肽拮抗剂药：作用于BK-B2受体的拮抗剂，如WIN64338已生产。b．花生四烯酸的代谢产物抑制剂：如COX-2抑制剂（目前处于动物实验）c．细胞介毒抑制剂B.钠离子通道调节剂：应用于神经性疼痛，如苯妥英钠、局麻药抗心律失常药。2.作用于中枢神经的药物：即神经激肽与神经激肽拮抗剂a．速激肽拮抗剂：主要针对P物质导致的痛觉敏感。b．降钙素基因相关肽：试验阶段。c．生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。d．胆囊收缩素（CCK）拮抗剂e.甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。2.作用于中枢神经的其它途径药物：A．兴奋性氨基酸拮抗剂：如美金刚是一种抗病毒药物，NMDA受体阻滞作用，可用于镇痛。氯氨酮可阻断与NMDA受体相关的离子通道，具有镇痛作用。B．肾上腺素能受体激动剂：2-受体激动剂（可乐定）可解除交感神经介导的痛觉过敏。右美托咪啶是一种高选择性2-受体激动剂，镇痛作用强于可乐定，它能抑制P物质的产生和释放。治疗方面的进展一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：即联合镇痛。主要思想是利用药物之间的相加和协同作用，以充分镇痛，同时降低每一种药物的剂量和副作用。二、预先镇痛和超前镇痛：三、给药途径的研究：如经皮给药；经粘膜给药，如口腔、鼻、眼粘膜（舒芬太尼无刺激性）等。四、星状神经节阻滞疗法：该法在日本占门诊治疗的50%。适应症种类较多。五、激光在疼痛治疗中的应用基本种类：低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常用的有铝－镓－砷半导体激光治疗仪。适应症：各种骨病引起的疼痛、肌肉筋膜炎、带状疱疹性疼痛、癌痛、神经痛如：三叉神经痛。疼痛治疗的原则及准备由于疼痛的病理生理机制复杂，疼痛影响因素多，疼痛患者涉及临床各学科。因此，提高疼痛治疗的效果，减少并发症的发生，使疼痛业务能顺利健康的发展，必须坚持三条重要原则：一、首先必须坚持明确诊断体现在八个方面1.明确是否是疼痛治疗的适应症；2.明确病因、病变的性质：肿瘤－炎症－损伤－畸形。首先要排除肿瘤!!!切勿延误手术时机3.明确病变所在的组织和器官；4.明确病变部位和深浅5.明确病变区域结构的位置改变：如对根性颈椎病和寰枢椎损伤的病人，要明确有无锥体倾斜，移位等。6.明确病程的急缓。7.明确病人全身状态，器官功能和药物过敏史。8.估计疗效与预后：心中有数，对家属有交待。二、综合治疗，特别对于慢性疼痛。三、确保安全有效（疼痛治疗之首要原则）1.掌握病人生命器官功能状态。在疼痛患者中50岁以上占43.6%,老年人也较多，且伴随疾患多。2.配置和准备急救药和急救设备；3.阻滞疗法严防误入蛛网膜下腔和血管内；4.一定要严格无菌操作，防感染。5.熟悉解剖是安全操作和避免并发症的前提。四、医患双方的准备1.治疗前对40岁以上的病人必须进行常规化验检查、心电图、血糖等。2.大的有创操作应作禁食准备。3.要有意外的思想准备。4.有创操作要向家属说明有关并发症的可能性，最好签字。慢性疼痛的临床评价疼痛部位发作时间发作频率加重因素缓解因素疼痛性质疼痛程度伴随疾患以往治疗史病人的想法和愿望疼痛的临床治疗大脑皮层丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药，激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束硬膜外激素、局麻药三环系统药物阿片类药物精神治疗有髓神经纤维无髓神经纤维交感神经纤维上行传导束下行传导束伤害疼痛治疗的作用位点非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导；脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节药物治疗无创药物治疗有创药物治疗药物治疗无创伤药物治疗非甾体类药物阿片类药物辅助镇痛药无创药物治疗非甾体类消炎药非甾体类消炎药通过抑制环氧化酶来减少损伤组织中前列腺素等炎性介质的生成，从而减低神经末梢对伤害性刺激的敏感性，达到控制疼痛的目的。尤其对肌肉骨骼损伤破坏所致的疼痛有效。阿片类镇痛药癌性疼痛：根据WHO镇痛三阶梯原则针对不同病人进行个体化治疗。非癌性疼痛：原则上使用弱阿片类药物，并建议联合使用非甾体类消炎药。辅助型镇痛药辅助性镇痛药是指其主要适应症不是疼痛，但可用于治疗某些疼痛的一类药物。对于某些病人，辅助型镇痛药需与传统镇痛药(非甾体类消炎药和阿片类药物)同时服用。适应症：对常用剂量的传统镇痛药效果不佳或无效的疼痛，或为减少传统镇痛药剂量及其副作用，同时对于疼痛以外症状治疗。一、皮质激素类药物此类药物具有消炎作用，并减少肿瘤及异常组织周围水肿，从而通过降低对痛觉组织的压迫达到缓解疼痛的目的。近来也发现该类药物局部作用可减少正常无髓C纤维的传导。主要适应症：与中枢神经系统和周围神经相关的压迫性及破坏性疼痛。药物种类：强的松40～100mg/日PO氟美松16～24mg/日PO,IV抗惊厥药物该类药物具有抑制神经元自动放电的作用。适应症：此类药物对治疗神经源性疼痛，特别对有爆发性疼痛的疾病，具有重要意义。常用药物：卡马西平200～1600mg/日PO苯妥英钠300～500mg/日PO三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药减少单氨神经递质(去甲肾上腺素和5－羟色胺)在突触前膜的再摄取，增加这些递质在突触部位的浓度和作用时间，从而促进下传性抑制疼痛通路的作用。临床作用机制：改善心境、增强阿片类药物的镇痛效果、有直接镇痛作用。三环类抗抑郁药适应症：伴有精神心理障碍的治疗后神经痛、糖尿病性神经痛、关节炎、偏头痛、张力性头痛以及癌痛伴慢性神经性疼痛等连续性感觉异常的慢性疼痛性疾病。常用药物：阿米替林25～150mg/日PO精神抑制剂该药包括治疗精神病和其他精神障碍的强安定药在内，其镇痛效应机制可能是通过对肾上腺素能的抑制而产生作用。精神抑制剂适应症：主要治疗癌性疼痛，因不抑制胃肠蠕动，故对那些已对阿片类药物产生耐药的病人，或因顽固性便秘等副作用使药物应用受限时，换用此类药物可达到镇痛作用。常用药物：甲氧异丁嗪该药是吩噻嗪类唯一具有镇痛作用的药物(10~20mg=10mg吗啡)a-2肾上腺素激动剂此类药物为多功能镇痛药。其作用机理尚未完全清楚，推测a-2肾上腺素受体作用于中枢神经系统中非肾上腺素疼痛调节系统的通道。对于持续性疼痛的镇痛机制可能在于抑制中枢交感神经。适应症：慢性头痛、慢性神经痛、癌症相关神经痛、非神经性及非恶性疼痛综合症等。常用药物：可乐定辣椒素软膏该药是辣椒