新生儿肺透护理查房

一例新生儿肺透明膜病的教学查房护理查房目标1、了解新生儿肺透明膜病的发病机理2、更及时发现病情的变化3、掌握新生儿肺透明膜病变的护理病史介绍床号：10床，姓名：陈芳之子，性别：男年龄：产后6小时，孕周：37周主诉:进行性呼吸困难伴口唇发绀诊断：1、新生儿肺透明膜病2、早产儿3、低出生体重儿病史介绍入院时的情况：患儿系G1P1，G37周，于2010-5-1811:20剖宫产娩出，出生时羊水、脐带和胎盘无特殊，Apgar’s评分9分-10分，体重2.5kg.入院时：反应稍差，T36°C，HR120次/分，R48次/分.有呻吟样呼吸，无发绀。治疗过程11:40:入院后予保暖、监测生命体征、抗感染、补液、禁食等13:30：患儿呻吟样呼吸，呼吸约55次/分，血氧饱和度在90%-95%，中度三凹征，双肺呼吸音粗。予清理呼吸道后接CPAP管道辅助通气14:00：清理呼吸道，气管插管，气管内注入PS452mg，继续接CPAP辅助通气。19/518:00CPAP通气下无呻吟样呼吸，呼吸约46次/分血氧饱和度90%-95%,无三凹征。反应好，呼吸波动在40-48次/分。1:1早产奶3mlQ2h鼻饲喂养21/5：撤离CAPA，喂奶方式改为口服喂养，光疗。27/5：反应好，呼吸平顺,吸吮吞咽能力好。签字出院新生儿肺透明膜病定义：新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease，HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS），系指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。多见于早产儿，为早产儿死亡的最主要原因。由于呼吸机的临床应用，直接死于呼吸衰竭的病例已大大减少。而感染、颅内出血、慢性肺发育不良已成为主要死亡原因。除早产多见于母亲糖尿病、剖宫产儿、双胎的第二婴和男孩，RDS发病率也较高。病因学：本病是因为缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质（PS）所造成，表面活性物质的80％以上由磷脂（PL）组成，在胎龄20～24周时出现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。表面活性物质（PS）缺乏的原因有：①早产：小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟，PS生成不足；②缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿生后PS的合成；③糖尿病孕妇的胎儿：其胎儿胰岛细胞增生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟；④剖宫产：因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少；⑤通气失常（围产期窒息）：可影响PS的合成；⑥肺部感染：Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。⑦前置胎盘、胎盘早剥。病因与发病机理病因与发病机理发病与肺泡表面活性物质缺乏有密切关系。表面活性物质由肺泡I型上皮细胞所合成。它随胎龄的增长而增加，胎龄22周开始出现，35周以后才迅速上升，主要化学成分为卵磷脂、蛋白质和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面张力，使呼气时肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物质时，肺泡在每次吸气张开后又随即萎陷，再度吸气时就需用很大负压才能使其张开，因此造成呼吸极度困难。病因与发病机理由于气体交换减少则出现低氧血症、高碳酸血症以及混合性酸中毒，使肺血管痉挛，右心压力增高，导致动脉导管和卵圆孔的右向左分流，而出现严重青紫。因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺组织缺氧，肺毛细血管和肺泡壁渗透性增高，血浆和纤维蛋白从毛细血管渗入肺泡，形成一种膜状物质，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及细支气管上，阻碍了换气功能，使呼吸困难更为严重。病理改变大体：两肺呈深暗红色，边缘锐，质韧如肝，外侧缘常有肋骨压迹，大小块肺组织沉水，挤肺时支气管口往往有浅红血水可见。镜检：肺小动脉收缩，毛细血管及小静脉瘀血，绝大多数肺泡萎缩，有广泛的再吸收性肺不张。典型病变为未萎陷及部分扩张的肺泡、肺泡管壁及终末毛细支气管壁上有一层透明的均匀无结构或颗粒状嗜伊红膜样物附着，它由损坏脱落的肺泡上皮细胞、纤维素和含蛋白质的基质组成。死胎中从未见过透明膜。死于生后8小时以内者，透明膜形成不全，多数还断续游离于泡腔。肺泡间隔血管瘀血。临床表现患儿几乎都是早产儿，足月儿仅约5％。产母病史常示贫血、产前子宫出血、剖宫产、臀位产和多胎儿或妊娠高血压综合征、糖尿病和分娩异常。出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即开始或在6小时内逐渐出现呼吸困难、青紫，伴呼气性呻吟、吸气性三凹征，并进行性加重。胸腹呼吸动作不协调，呼吸由快转慢、不规则或呼吸暂停，青紫明显。经急救后呼吸可好转，但过后又复发，常呈原发性发作，程度渐次加重，持续时间延长，发作间隔缩短。体温不稳定，往往不升。死亡多发生在出生后48小时内。部分病例经治疗病情渐渐缓解，病程如能超过72小时，肺成熟度增加，则多数患儿能逐渐康复。临床表现1，呼吸窘迫：生后2－6h出现呼吸急促、发绀口吐白沫鼻翼扇动三凹征呻吟样呼吸2，恢复期：喂养困难，呼吸暂停，严重者甚至心衰。体征出生后一般情况尚好，6～12小时内逐渐出现呼吸增快，呼吸次数超过每分钟60次，鼻翼扇动，严重者呼吸次数减少，继而呼吸不规则，呼吸暂停。患儿呆钝，面色灰白或青紫，四肢松弛。出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟及吸气性三凹征。心率先快后慢，心音由强转弱，胸骨左缘可听到收缩期杂音。呼吸节律不规则，间有暂停，两肺呼吸音减低，早期肺部罗音常不明显，以后可听到细湿罗音，叩诊可出现浊音。肝脏可增大。辅助检查1.羊水检查：出生前经羊膜穿刺，或出生时留取破膜的羊水，作泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值检查。泡沫试验：取等量羊水置于5个小试管中，加入不等量的纯酒精，用力振荡15秒钟，静置15分钟后观察泡沫的形成。若为本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。卵磷脂和鞘磷脂：肺发育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）达3.5mg/dl，与鞘磷脂（S）的比值（L/S）应为2～3∶1。若L/S＜2∶1，示为肺发育不良。辅助检查2，血液检查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。3，肺部X线检查：按病情轻重可分四级。第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低；第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影；第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊；第四级为广泛的白色阴影称白色肺，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成支气管充气征。辅助检查由于通气不良，动脉血氧分压(PaO2)低，二氧化碳分压(PaCO2)增高。血液pH明显下降，碱缺乏(BE)数字增加，碳酸氢根(HCO3-)减少，血清钠降低，钾早期正常，如持续酸中毒、低血糖、出血等，可使血钾暂时升高，血钙在72小时后常明显降鉴别诊断1、B群β溶血性链球菌（GBS）感染国内甚少见。临床表现与胸片均像HMD，但患儿常有胎膜早破或产程延长史，其母宫颈拭子GBS培养阳性，患儿胃液或气管抽吸物可发现链状排列的革兰氏阳性球菌，尿液链球菌抗原试验阳性。不能除外GBS感染时，可试用青霉素。2、湿肺多发生于足月儿或剖宫产儿。病情较轻，病程较短，预后良好。胃液振荡试验阳性，胸片无HMD表现，肺气肿、肺瘀血、叶间积液较常见，偶有胸腔少量积液。鉴别诊断3、胎粪吸入性肺炎多见于足月儿、过期产儿，有窒息及胎粪吸入史。胃液振荡试验阳性，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。4、另需要与先天性心肺畸形、先天性代谢病、原发性肺不张，肺炎、肺出血、肺水肿、气胸、颅内出血、膈疝以及严重贫血或红细胞增多症等鉴别诊断。足月儿要与成人型RDS鉴别。治疗措施不论临床拟诊或确诊病例均应积极处理，力争度过3天，存活有望。一、一般治疗：1、注意保暖，保证体温在36～37℃，暖箱相对湿度50％左右。用监护仪监测体温、呼吸、心率，经皮测PO2、PCO2和pH。2、经常清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。治疗措施3、保证营养和液体入量，不能哺乳者用1/5张含钠液60～80ml/（kg·d），第2日以后100～120ml（kg·d），静脉滴注。使用人工呼吸机者，如果吸入气中?0～60ml/（kg·d）。4、吸氧和机械呼吸：使PaO2维持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），PaO2过高可导致早产儿视网膜病（ROP）而失明。吸入氧度（FiO2）＞0.6，超过24小时对肺有一定毒性，可导致支气管肺发育不良（慢性肺部疾病）。治疗措施二、表面活性物质（PS）替代疗法：表面活性物质（PS）有天然、人工合成和混合制剂三种。由羊水、牛肺、猪肺或羊肺洗液中提取的天然制剂疗效较人工合成者为好，混合制剂系在天然制剂中加少量人工合成的二棕榈卵磷脂和磷脂甘油。一般将表面活性物质（PS）制剂100-200mg/（kg·次）混悬于4ml生理盐水中，尽早由气管导管分别滴入四个不同体位（仰卧、右、左侧卧，再仰卧），分别用面罩气囊复苏器加压呼吸1～2分钟，使PS在两侧肺内均匀分布，用药后1-2小时可见症状好转，隔12小时重复同剂量。生后2天内多次（2～3次）治疗的治愈率可提高到90％以上，生后正常呼吸前就给PS可起预防作用。治疗措施1、纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱酸中毒时首选5％碳酸氢钠3～5ml/（kg·次），高血钾时用15％葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1IU普通胰岛素，静脉滴注。2、控制心力衰竭用毛地黄快速制剂，如毒毛旋花子甙K0.01mg/（kg·次），或西地兰0.015mg/（kg·次），缓慢静脉注射。动脉导管重新开放者可试用消炎痛0.02mg/（kg·次），共用3次，每剂间隔12小时；小于2天者后2剂的剂量减半。治疗措施3、严重缺氧出现抽搐时，用20％甘露醇5ml/（kg·次），静脉注射。4、呼吸衰竭时，及时用山梗菜硷或可拉明。5、烦躁和抽搐者用安定0.2～0.3mg/（kg·次），静脉注射；或苯巴比妥钠5～7mg/（kg·次），肌肉注射。6、关闭动脉导管四、预防和控制感染：严格消毒隔离制度；选用有效抗生素，一般用青霉素20～25万U/（kg·d）。护理措施一，一般护理1、保暖2、保持呼吸道通畅，供氧3、监测生命体征4、喂养5、补液、抗感染护理措施PS的护理措施给药前：清理呼吸道，气管插管，PS预热给药时：双人配合，一人注药一人复苏囊加压给氧给药后：监测生命体征，6h内不吸痰，预防感染CPAP的护理常规1、监测患者的生命体征（尤其心率和SPO2）;2、观察鼻塞或面罩有无移位、漏气，调整固定系带的松紧；3、清理呼吸道；4、留置胃管；5、口腔护理，湿润口腔；6、血气分析，拍胸片;7、及时处理呼吸机报警;8、观察及处理不良反应（胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤等）预后病死率很高，早期应用加压辅助通气者大多可以存活。存活72小时以上者如无严重并发症，患儿常可产生足够的表面活性物质，使病情逐渐好转。并发脑室出血者预后恶劣。讨论问题新生儿肺透明病变的预防做好孕妇保健，防止早产。及早治疗糖尿病孕妇，剖宫产尽可能推迟到分娩发作后施行。对可能早产、羊水振荡试验阴性、L/S＜2或PG＜20mg/L的孕妇，如无严重高血压或感染者，可在分娩前1～7天口服倍他米松0.5mg或地塞米松0.75mg，均1日3次，共2天；或静注氢化可的松100mg，每12小时1次，共4次。对可能发生本病的早产儿，尤其是气管内抽吸物无PG或胃液振荡试验阴性者可滴入1次表面活性物质150mg/kg，12小时后可再滴1次。