气管隆凸及支气管成形术

气管隆凸及支气管成形术的临床应用姜君威兰大二院胸心外科我院自1989年5月至1998年4月施行气管隆凸及支气管成形术27例，报告如下:临床资料：本组男23例，女4例，年龄22~68岁，平均49岁，恶性肿瘤21例，其中肺鳞癌19例，气管囊性腺样癌及气管、左右支气管低度恶性浆细胞瘤各1例，良性病变6例，其中支气管断裂后狭窄3例，支气管结核狭窄、支气管粘膜下肌瘤、隆凸部炎性肿块各1例。手术方式支气管袖状切除20例(左、右肺上叶各9例，左肺下叶2例)，气管隆凸切除3例(气管)左右主支气管吻合2例,气管、右主支气管、左右主支气管端侧吻合1例)；袖状右肺上叶加隆凸楔形切除2例；左、右肺上叶楔形切除各1例。结果11例发生并发症，其中心律失常2例，肺不张8例，治疗后均痊愈；1例术后发生支气管肺动脉瘘，窒息死亡，余者顺利康复，病人出院时X线胸片检查肺膨胀良好。18例术后1~12个月行纤维支气管镜检查无狭窄。讨论气管隆凸切除重建的控索起始于50年代，从隆凸代用品和通过直接吻合或成形重建隆凸二方面进行研究，人工代用品研究结果大多令人失望，而直接吻合的方法重建隆凸取得了很好效果，这在当前已被认为是首选的方法，使累及隆凸的病变得以手术治疗，但也有切除他度的限制有待进一步研究。支气管成形肺叶切除术治疗肺癌亦起自50年代，目前已趋于成熟。这种手术符合最大限度地切除肿瘤和保留政党肺组织的原则，扩大了手术适应征，改善术后生活质量，效果明显优于全肺切除术，在理论和实践上都是一大进步。如果肺动脉同时受累，还可以联合肺动脉成形，即所谓“双袖切”，进一步扩大手术适应征。除了肿瘤，还可用于外伤性支气管断裂、瘢痕狭窄等良性疾病，避免了健康肺叶甚至全肺切除。一、手术病人的选择：气管隆凸切除重建适于隆凸及气管下端肿瘤或良性病变。首先考虑的问题是切除长度，一般认为气管切除长度，在5cm以内较安全。我们的3例分别切除气管4.5cm、2cm、4cm及1-2cm主支气管，吻合时取颈曲位、松解右肺门、断下肺韧带等措施，吻合无太大困难。切除太长则无法吻合或吻合时张力太大，超过1kg则吻合口不易愈合。支气管成形术多用于治疗肺癌，同一般肺癌手术适应征，但术可必须解剖出保留肺叶的血管，如癌肿累及动脉血管，尽量争取“双袖切”，一般不必担心吻合口张力问题。二、手术及吻合技术：本手术较单纯肺叶及全肺切除复杂，术可必须把支气管和肺血管仔细分开，避免术可损伤。在游离支气管、气管时避免过分分离，一般气管、支气管的游离端不大于1cm，以使吻合部有良好的血供。本手术吻合技术要求较高，一般先缝部位最深最难缝的部位，即从环膜交界之软骨部隆起，最后缝膜部，以便调整针距使吻合严密不漏气。张力小者边缝边打结，张力大者先予置数针后一起打结，结结打于管肺外。缝合边距0.2cm、针距0.3cm，保证粘膜对合整齐，防止内翻造成管腔狭窄。吻合完成后要用胸膜或心包等组绢将吻合口包盖，并借以隔开肺血管，以避免术后发生支气管肺动脉瘘，此并发症早期发生1例，教训深刻。早年使用4#丝线吻合，因缝针缝线较较粗，针眼吻漏气，组织反应大，术后吻合口水肿和肺不张发生率较高，以后改用3-4个零无创合成线，因其针线均细且强力大，组织反应轻，使并发症明显减少。Okike对支气管的缝合技术提出下列原则值得借鉴：（1）待吻合的切缘口径相当，并经组织学（冰冻切片）证实无瘤组织；（2）吻合无张力；（3）端端吻合经得起30cm水柱的压力而无漏气；（4）永远应用不吸收的缝合材料。支气管切断后用台上备好的带气囊导管觉得经济实用。当吻合完成2/3时，拔除支气管插管，再用气管内插管通气。可将插管插入吻合口以下，如影响操作，则原位不动，采取过度通气后暂停呼吸时进行吻合，在血氧饱和度监测下，可顺利完成吻合。腔插管管端置于肿瘤以上部位，切忌强行通过；支气管切断后行单肺通气；吻合完成2/3时，拔除支气管插管，再用气管内插管通气，过度通气后暂停送气时进行吻合，在血氧饱和度监测下，可顺利完成吻合。三、麻醉的选择：支气管成形术使用双腔气管插管方便。如用单腔插管，在切断支气管时，以带纱布条填塞近端支气管，等吻合近完成时取出，也可顺利手术。有条件可用加他的单腔插管直接插入健侧支气管，吻合完成后将插管拔至气管内行双肺通气。气管隆凸切除重建时麻醉较复杂，要求麻醉诱导期平稳，用单腔插管，管端置于肿瘤以上部位，切忌强行通过。四.加强术后护理，防止并发症。气管隆凸切除重建及气管成形术后关键是控制感染、效排痰、防治并发症。本手术后一般均感排痰困难，通过药物，超声雾化吸入并协助咳嗽排痰，大多可顺利康复,但仍有8例于术后2-3天内发生肺不张，经及时用纤维支气管镜吸痰后治愈，如发生肺不张，及时用纤维支气管镜吸痰即可治愈。并使咳嗽排痰变得容易，因此强调及时用纤支镜吸痰隆突成形术手术过程主支气管及隆突处肿物支气管镜见肿物手术切口：经右侧第四肋间或经第五肋床解剖断离奇静脉弓游离解剖气管隆突，提起隆突缝穿牵引线提起，沿肿瘤下缘切开切断两侧主支气管，插入通气导管供氧沿肿瘤上缘0.5cm处切断缝合支气管侧壁气管后壁与支气管后壁全层缝合缝合前壁，拔除导管，完成全层吻合漏水试验，无漏气可剪断缝线术后处理营养支持、抗炎保持胸腔闭式引流通畅控制输液量适量的激素、强心及利尿剂颈前屈、固定胸腔及肺部感染术后因感染、摩擦致大出血吻合口撕裂吻合口狭窄及肉芽形成乳糜胸、喉返神经损伤气管肿瘤边缘残留主要并发症