丙型肝炎治疗新进展

海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心丙型肝炎治疗新进展•lHCV是非甲非乙型肝炎的主要病因•l起病隐匿，临床表现轻微，常导致慢性肝炎。•l全球约1.7亿人感染过HCV•l1%－2%的美国人有HCV感染•l我国乙型肝炎仍占大多数•lHBV重叠HCV感染的临床表现及病理改变更•加严重概述HCV的发现•l70年代中期发现为非甲非乙型肝炎•l约2/3输血后肝炎是由非甲非乙型肝炎病毒所致•l1978黑猩猩非甲非乙型肝炎模型确定是由病毒•引起•l病毒生物学分子特性与黄病毒相似，后被命名•为HCVHCV基因结构5’NC3010-3033aa3’NC341nt27.43nt(A)nor)nCE1E2/NS1P7NS2NS3NS4ABNS5AB衣壳高变区包膜疏水膜解旋酶疏水膜蛋白RNA多聚酶蛋白蛋白蛋白HCV基因结构模拟图•l3’NCR---高度变异、Poly(u)、Poly(u/c)及98个•碱基高度保守区组成•l5’NCR--340核苷酸组成，形成一个环柄杆结•构(stem-loop)•l两端中间为开放读框(ORF)--9000个核苷酸•lE1编码的糖蛋白可能不是单一蛋白，而有二•种或更多•l3’端的ORF编码的非结构蛋白，至少包括6种•蛋白，包括蛋白酶、解旋酶、多种RNA聚合•酶及调节肽等•l4a基因产生的调节肽具有多种功能HCV基因结构的异质性•E1区域，又称第一高变区(Hypervariableregion,HVR1)—90nt•有些病毒存在着第二高变区(HVR2)，即在E2/NS1区域近3’-末端处—21nt基因型(Genotype)•Okamoto--1,2,3,4型•Enomoto--PT,K1,K2a,K2b型•Simmonods--1a,1b,2a,2b型lHCV至少存在6个基因型lHCV亚型已超过50个，最常见的为1a,1b,2a,2b亚型1,2,3型及其亚型分布世界各地：4型主要分布在非洲，是扎伊尔及埃及的主要基因型l5型是南非的主要基因型l6型及其亚型主要发现在亚洲HCV慢性感染与体液免疫•HCV不能诱导保护性免疫•HCV感染后恢复期的黑猩猩不能防止8种同种或异种HCV再感染•HCV慢性感染的人或黑猩猩可多次发生急性丙肝或异种HCV重叠感染HCV诱导的持续慢性的机理•宿主因素，如不能诱发保护性免疫•病毒因素，如病毒变异•与HCV-RNA整和到宿主基因无关•HCV诱导的宿主细胞及体液免疫反应不能预防及清除HCV感染HCV准基因株(Quacispecies)•大多数RNA病毒在复制过程中，易出错•在同一个体内很难找到完全相同的RNA基因•基因之间关系甚密，这就是所谓准基因株•病毒准基因围绕主要基因，数量以主要基因为主•感染某一时期，各基因的分布状态代表宿主与病毒之间的最佳状态•主要基因起主要地位，是由于主要基因复制率较高之故•免疫靶基因不单是主要基因，而是基因的复合体RNA病毒基因变异生物学作用•免疫逃避作用，导致病毒的持续感染•耐药病毒株的产生•疫苗失败•减毒活疫苗恢复致病性等•HCV-RNA基因复杂程度与相关肝病进展有密切关系•准基因越复杂，干扰素疗效也越差HCV准基因株与宿主免疫反应宿主体液及细胞免疫压力病毒复制出错HCV基因变异逃避宿主免疫系统攻击作用HCV持续感染HCV准基因株与宿主免疫反应•产生中和抗体•中和抗体清除病毒的能力极有限★对所分离的病毒有作用★对准基因复合体无效•HCV中和抗体主要作用部位在HVR1区•HVR1基因的变化是体液免疫作用的结果•最近又发现E2保守区（HVR1外区域）分离到中和抗体丙型肝炎实验室诊断•HCV抗体测定•HCV抗体测定的其他试验•分子生物学的检测★定性试验：检测血清中是否有HCV-RNA的存在★定量HCV-RNA测定：估计患者血清中HCV-RNA含量★HCV-RNA基因分型：确定HCV-RNA基因性质•组织培养分离出的病原体对诊断非常有用筛选试验——HCV抗体测定第一代HCV抗体•抗体检测用酶免疫测定法（EIA）------优点多，方便、重复性好、成本低•EIA-1是用HCV-NS4基因段重组抗原，命名为C100-3--------敏感性及特异性均不理想•仅80%患者HCV抗体阳性•假阳性很高筛选试验——HCV抗体测定第二代HCV抗体•EIA-2(1992)试验含有NS4、核心及NS3基因抗原-----代表了多种抗原•敏感性及特异性有改善•HCV血清阳转平均窗口期（windowperiods）明显缩短•血清阳转的平均时间EIA-２----１０周左右EIA-1------16周•阳性率为95%筛选试验——HCV抗体测定第三代HCV抗体测定•EIA-3含有重建核心和NS3抗原及NS5抗原•敏感性有增加(97%)•血清阳转时间为2-3周HCV抗体测定的其他试验第二代RIBA-----抗HCV补充性试验•内含抗原与EIA-2相同•但以免疫印迹形式•结果可解释为阳性、可疑及阴性•高危人群中的抗HCV阳性标本，没有必要行补充试验第三代补充试验（RIBA-3）其特异性更好HCV-RNA定性试验•逆转录PCR•RT-PCR方法各家不一，缺乏标准化•有许多因素影响着PCR方法，如标本处理及储存形式，引物设计、扩增倍数、反应条件、DNA产物的污染、扩增后产物检测系统等•严格的质控、操作人员的熟练程度尤为重要•药盒并不能完全保证结果的可靠性HCV-RNA定量试验•估价血清中HCV-RNA水平•反映感染机体的病毒复制率及清除率•在未治疗的慢性丙肝机体内病毒负荷相对稳定•目前有二种方法可定量HCV-RNA水平，即靶扩增技术如定量PCR方法及信号扩增技术如支链DNA法HCV基因型测定•检测基因型方法一般分为二类：⑴检测HCV基因的点突变的筛选试验⑵评估HCV基因更大片段的验证性试验•HCV基因型的筛选试验有：(1)对HCV高度保守的5’-NC区域行限制性片段长度多型性分析（RFLP）(2)对HCV-5’NC区域行逆转录斑点杂交分析，又名LIPA方法(3)用型特异的引物对HCV核心基因巢式PCR。在临床应用中RFLP与LIPA差异较小。(4)病毒蛋白抗原性分型•评估HCV基因更大片段的验证性试验-----序列分析丙肝的临床诊断抗HCV（EIA-2）+确诊RIBA-2PCR肝穿阴性可疑阳性阳性阴性排除PCR肝穿随访排除肝病严重程度的评估•肝活检-----黄金标准•ALT水平------不能反映肝病的严重程度•血清HCV-RNA水平-----不能评价肝病的严重程度•HCV基因型----HCV-1b型与严重肝病之间无关系肝活检在丙肝中的作用•适应症:(1)持续性或间歇性ALT异常6月(2)疑有其他肝病如酒精性、脂肪肝或血色病等•禁忌症：(1)凝血功能严重异常(2)终末期肝病•肝活检的不利因素:(1)产生并发症(2)患者拒绝(3)费用肝炎活动度的评价•丙肝的组织学特征:⑴脂肪变性⑵淋巴细胞浸润或淋巴滤泡形成⑶胆管损伤•非绝对，偶出现在慢乙肝或自体免疫性肝病中•所有报道的特征性改变有所差异Knodell肝组织评分•半定量方法,包括4个特征:⑴汇管区周围坏死（碎屑坏死）伴有或不伴有桥样坏死⑵肝实质细胞损伤⑶汇管区炎症⑷纤维化•评价肝炎症及纤维化的分级和分期系统即（G0-G4）（S0-S4）•Knodell积分常用来排除主观因素，但在实际应用中并不能完全排除肝活检的重要性•是评价慢性丙肝自然史•为治疗方案的选择提供依据⑴预示干扰素治疗的反应率⑵决定何时开始、推迟或终止治疗⑶如果知道HCV感染时间，肝穿刺结果则可推知其肝病进展概率•有助于证实其他肝病，如酒精性、非酒精性脂肪肝或血色病等以便适当治疗丙肝治疗后肝活检•目前仍没有统一意见。因此，除非特别需要（如第二次治疗开始），一般不作常规治疗后肝穿刺ALT、HCV-RNA与肝组织学关系•ALT异常者肯定有慢性肝病的存在，但ALT正常者不能保证肝组织正常•ALT水平不能预示肝病严重程度•ALT水平不能预示肝组织内汇管区浸润、淋巴滤泡形成、胆管损伤及脂肪变性程度•HCV-RNA水平与肝组织学改变之间无相关，不能预示肝病程度的严重性•关于血液检查各参数缺乏与肝组织相关的机理仍不清楚：肝组织学改变的形成是动态因素与静态因素综合之结果，而外周血参数的检测，只反应检测当时的情况。丙型肝炎与肝细胞癌HCV相关HCC流行病学•HCV相关HCC主要发生在HCC发生率为中等的地区，如北欧及日本•在HCC发生率较高地区，HCC仍以HBV感染为主•在意大利、西班牙及日本，约50-75%的HCC与HCV感染有关•少数北欧国家如希腊，抗HCV阳性的HCC不到20%•美国各地区差异很大•来自南佛罗里达洲一份报告，50%以上的HCC中抗HCV阳性，许多患者为拉丁美洲人•来自Alaska报告，仅极少数HCC中可查到抗HCV，HCC的主要原因仍为HBV感染•Baltimore研究报道，约16%HCC患者抗HCV阳性，并且大多数患者HCV-RNA阳性•losAngelos的非亚洲的HCC患者约33%抗HCV阳性HCV引起HCC的机理•确切机理仍不清楚•HCV核心蛋白在体外具有某些直接致癌作用：⑴能使鼠胚胎纤维母细胞转化为恶性细胞⑵具有抑制凋亡作用•HCV基因型对HCC的作用不一•HCV相关HCC的发生与肝硬化有关•在各种原因所致的肝硬化中，其致HCC的危险性不一HCV相关其他危险因素•HBV与HCV同时感染：发生HCC的相对危险为82.5，而单纯HCV感染其相对危险性仅为6.6•饮酒：加剧慢性丙肝过程，加速发展成肝硬化，酒精可增加循环中HCV-RNA含量•卟啉病临床表现•HBV相关HCC发病较HCV相关HCC为年轻•HBV相关HCC中常伴有肝硬化，而HCV相关HCC中几乎所有病例合并肝硬化•HBV相关HCC其癌肿常为单个，而HCV-HCC则开始就为多中心HCC发生率•如果60%HCV感染患者发生慢性肝炎，其中20%患者在10年内发生肝硬化，则HCV感染患者的12%将发生肝硬化。•如估计HCC每年发生的危险性为1-4%，则20年后，约1.2-4%的HCV感染者将发生HCC，而1.9-6.7%得慢性肝炎及9.6-33.5%的肝硬化患者将发生HCC。丙型肝炎的治疗干扰素治疗•具有抗病毒、抗纤维化及免疫调节作用•抗HCV的确切机理仍不清楚•目前常用的有四种-干扰素，即-2a、-2b、-nI及-C•其他类型干扰素尚待进一步评价-干扰素•-2b干扰素是用人白细胞-2b基因通过重组DNA技术产生而成•-2a干扰素也是人白细胞基因经重组DNA技术产生，但其基因结构与-2b只相差一个氨基酸•-nI干扰素是人淋巴母细胞产生的9个干扰素亚型的复合物•-C干扰素(a-consensusinterferon)是通过筛选各种干扰素亚型，保留其相同的氨基酸，形成一致的分子结构，然后根据此序列合成DNA，再进行克隆产生干扰素应用对象•HCV抗体阳性或HCV-RNA阳性的慢性肝炎患者•ALT升高在正常上限的1.5倍以上•无严重其他并发症及精神异常•治疗前一年内曾行肝穿刺检查治疗效果的标志•ALT被认为是一种理想的反应被定义为治疗结束后ALT正常持续在6个月以上•HCV-RNA消失也作为一个有效反应的指标治疗反应一般以三个时期来评价：•治疗过程中•治疗结束后•随访过程中干扰素治疗的结局l无反应（无效）：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA6月内没有降致正常或消失l部分反应：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA治疗后有下降但没有至正常范围或停药后各指标又出现异常l完全反应（有效）：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA治疗后正常或消失，停药后6个月内仍正常l复发：完全反应患者以后又始出现各指标异常•在治疗过程中可发生另外两种情况：⑴突破(breakthrough)，开始ALT降至正常或HCV-RNA消失，而后ALT又开始升高或HCV-RNA转阳。⑵ALT水平在治疗中始终不正常•复发是治疗过程中ALT正常或HCV-RNA转阴，停药后ALT升高或HCV-RNA转阳•组织学上的改变对干扰素治疗效果的评定