护理实践中的伦理和法律

护理实践中的伦理和法律重医大护理学院周晓娟学习目标•护理实践中的伦理问题•护理实践中的法律问题•护理伦理学的学习方法（自学）第一节护理实践中的伦理问题一、概述伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。国际公认“自主、不伤害、行善与正义”是最核心的内容。一、基本伦理原则医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。一、基本伦理原则1.有益原则（beneficence）2.尊重人权原则（respectforhumandignity）3.公正原则（justice）1.有益原则（beneficence）•有益原则医疗最优化原则、是不伤害原则在临床工作中的具体应用•它是指在临床试（实）验中，方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策。免受伤害的权利不被剥削或利用的权利研究对象2.尊重人权原则（respectforhumandignity）•自主决定权•充分认知的权利——签署知情同意书3.公正原则（justice）•公平治疗的权利•隐私权案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案当前我国政府正在以“前所未有”的重视，发动一场对艾滋病的战争。然而，北京XX医院日前组织的一次艾滋病药物实验，在大战中发出了不和谐的声音。XX医院，国内最大的传染病专科医院之一，曾经在2003年抗击SARS时发挥巨大作用。XX医院同时也是目前国内惟一拥有艾滋病药物研究资格的国家级临床基地，至今已诊治600余例艾滋病患者。•去年3月5日至11月2日，共有39名艾滋病病毒感染者被选中参加XX医院“胸腺核蛋白制剂（英文缩写为TNP）”药物试验。其中18人来自河南省拓城县岗王乡双庙村，另外18名感染者则来自河南睢县东关村，还有3名别的地方的患者。•在观察阶段，双庙村和东关村各有2人死亡。截至目前，两村共36名参加试验的患者已死亡7人。这些感染者对为什么被选中一无所知，也不知道即将接受的是什么治疗，事后XX医院拒绝对患者相继死亡做出任何解释。案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案•今年1月10日，北京爱知行健康教育研究所所长万延海在听完双庙村的王化强、李秀平等4位参与此次药物试验的患者的口述后，决定用手中的笔为这些毫不知情的感染者讨一个公道。收件方是中国疾病预防控制中心下属的性病艾滋病预防控制中心伦理审查委员会。这封由万代笔的公开信要求委员会审查此次药物试验涉及的伦理和法律问题，并提出了对所有参与药物试验的患者给予生活费、误工费和营养费的补助请求。万延海认为这次药物试验不仅严重违反医学研究伦理，而且在试验观察期就有患者死亡，可能还涉及法律问题。案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案•患者在住院治疗的180天内，他们每人总共接受了16针药物注射。在随后的5个月随访期间，他们还多次被抽血检验，但是他们却对自己的病情进展和此次试验的意义一无所知。患者王化强说：“我们一共被抽了8—9次血，每次7管，医院只给了我们3次抽血补助，每次50元。在随访期，医院只负责提供一顿午饭，早晚伙食和住宿费用都是自理。案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案河南双庙村18位试药者与XX医院的纠纷看起来只是简单的经济问题，但折射出的却是中国艾滋病药物试验方面存在的很多问题。请同学们认真思考和概括出该案例所反映出的伦理问题。案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案•这一案例存在以下方面伦理问题：1.违反有益原则——不被剥削利用的权利（XX医院和美方签署的协议，被试者必须获得试验所规定的报酬。美方已将试验费上千万美元付给XX医院），但院方极度克扣被试者应得补偿费）。2.XX医院作为试验方对试验者的生命存在着极大的不尊重，严重违反生命伦理。案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案3.这些艾滋病患者在接受试验前并不完全知情，违背了知情同意伦理准则。36名试验者外加一名自费要求参加试验的双庙村患者朱茂龙一同被要求签署一份“患者知情同意书”。据“患者知情同意书”显示，他们将接受16针药物注射治疗。XX医院医生赵XX告诉他们：“能够得到这次治疗是幸运者，这个针剂好得很，可以延长生命，保证20年没有问题。”患者中没有几个人识字。出于对医务人员的信任，都毫不犹豫地签署了“患者知情同意书”。案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案案例22000年9月15日下午，新疆石河子市22岁的未婚女青年张萍（化名）在男友的陪同下，到石河子医学院某附属医院作人工流产手术。挂号后，张萍到二楼妇产科就诊。门诊医生询问了情况，要求他们买病历本，张的男友遂又去了一楼。这时，值班女医生孙某让张萍到里间检查室脱衣服。张萍掩上门，脱下裤子，躺在检查床上。一会儿，孙医生推门进来，向门外叫了一声：“你们进来吧！”20多名身穿白大褂的男男女女鱼贯而入，让全身脱得只剩下一件短袖衫的张萍羞得曲起下身。张萍扭过脸要求孙医生让这些人出去。孙医生说，这些是见习生，没什么；并要求她躺好，否则没法看病。张萍只得任孙医生一边触摸着她的下身，一边向见习生讲解各部位的名称、早孕症状和检查程序等。案例2检查结束后，孙医生问：你怀孕了，小孩还要不要？张萍气愤地回答：“检查前我已经明确告诉过你，我是来做人工流产的，这还用问吗？”9月16日，张萍与男友来到这家医院找到孙医生，质问：“昨日进来这么多见习生，为啥不提前给我打个招呼？”孙医生回答说：“没有必要给你讲。”张萍又问：“患者在医院有没有隐私权？”在场的另一名医生说：“没有！”案例2•解读病人自主权：知情同意权，保护隐私权。病人义务：配合临床教学义务。医务人员医疗自主权：临床诊疗权，组织教学权。医务人员义务：告知义务，求得承诺义务，保护隐私义务，临床教学义务。权利义务冲突及其化解：关键——病人配合临床教学的义务如何确定与把握（刚性义务还是柔性义务）？案例2第一节护理实践中的伦理问题二、伦理准则1.客观性4.合作性2.真实性5.平等性3.诚实性6.效率性黄禹锡事件案例3韩国黄禹锡克隆干细胞造假案及其伦理问题提炼2004年2月：在创造多项“世界第一”，克隆出牛、猪等动物后，韩国前首尔大学教授黄禹锡在《science》杂志上发表了第一篇论文，宣布在世界上率先用卵子培育成功人类胚胎干细胞。2005年5月，在《science》杂志发表论文，宣布成功利用11名不同疾病患者身上的体细胞克隆出早期胚胎，并从中提取了11个干细胞。案例36月，韩国政府授予黄禹锡“最高科学家”荣誉，韩国政府向其研究小组提供数百亿韩元资金用于研究。11月，有媒体披露他的研究小组接受下属女研究员卵子用于研究，并向提供卵子的妇女提供酬金，违反了伦理道德。同月，美国匹兹堡大学教授夏腾指出黄禹锡2005年发表在《science》杂志的论文中有造假成分。11月24日，黄禹锡举行记者会，承认使用了女研究员的卵子，表示要引咎辞职，辞去所有公职。案例312月9日，《科学》杂志要求黄禹锡和夏腾重新讨论引起争议的研究和结果。12月12日—15日，首尔大学调查委员会成立，选出郑明熙委员长等调查委员，新验证黄禹锡的论文。12月23日，“造假事件”初步调查结果公布后，黄禹锡曾公开宣布辞去韩国首尔大学教授职务。12月29日，调查确认，黄禹锡科研组2005年发表在《science》杂志上的论文所指的干细胞不存在。案例32006年1月10日首尔大学调查委员会公布最终调查结果显示，黄禹锡研究小组2004年发表在美国《science》杂志上的干细胞研究成果与其2005年发表的论文一样属于造假，除成功培育出全球首条克隆狗外，黄禹锡所“独创的核心技术”无法得到认证，彻底终结“黄禹锡”神话。案例3黄禹锡案2005年12月16日，黄禹锡低垂着头出席新闻发布会。抗议的韩国民众干细胞和胚胎干细胞韩发布最终报告黄禹锡伪造所有克隆体细胞数据第一节护理实践中的伦理问题三、遵循伦理原则的基本方法1.评估益处和风险2.知情同意概念3.伦理审查委员会(IRB)4.保密程序IRB组成：•为了实现IRB的职责和目的，伦理委员会的成员必须来自不同性别、科学家和非科学家、与研究所有关的人和无关的人（非受雇者）–男性和女性均有参加–多学科专业背景–至少1人是外部成员–至少1人是非科学家背景•审查与囚犯有关的研究必须有囚犯代表参加•审查研究时专家的意见也是必需的•必要时可以特设顾问–科学家–伦理学家–法律工作者–社会学家–社区代表•至少5人组成（实践：12-15人）WHO2000IRB组成：审查的要素ElementsofReview•可能的范围内风险最小，受试者安全性最大化•相对于参加研究的的收益而言，风险是合理的–研究设计适当–样本量是适当的•受试者的选择是公平公正的•受试者的选择要公平–不能只为了研究者的便利–不能仅仅因为更便宜–理想地，研究要适用于解决存在于受试者社区和阶层的重要健康问题•法（law）：是由国家制定或认可的，以国家强制力保证实施的，调整社会个体与政府之间关系的行为规范。•刑法：处理侵犯公共安全和利益行为的法律规范。•民法：调整公民之间人身和财产关系的法律规范。第二节护理实践中的法律问题•《中华人民共和国护士管理办法》1993.3.26（卫生部）•《医疗事故处理条例》2002.4.4（国务院）•《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准》2002.7.31（卫生部）•《医院感染管理办法》2007.7.6（卫生部）•《护士条例》2008.1.31（国务院）护理立法的基本原则：1.宪法是护理立法的最高守则2.符合本国护理专业的实际情况3.反映科学的现代护理观4.条款要显示法律特征5.国际化趋势护理行为的法律界定一、侵权行为二、收礼与受贿侵权行为•指侵害他人的财产或人身权利并造成损害的行为。威胁他人身体有意侵权侵犯他人身体侵犯隐私权诽谤无意侵权疏忽大意渎职护理实践中的法律问题•护理质量标准•护理文书•执行医嘱•药品器材管理•护生的法律责任医疗护理差错事故的预防与处理医疗事故medico-accident指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。•2、医疗事故的特征（1）责任主体必须是经过考核及卫生行政部门批准或承认取得相应资格的各级各类医务人员。（2）医务人员在主观上必须有过失，行为人由于疏忽大意和过于自信两种心理状态所造成的危害结果，主要表现在不负责任，违反操作规程等（3）对病人造成严重的危害结果：包括病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。（4）危害行为和危害结果之间必须要直接的因果关系。不属于医疗事故的情形1.紧急情况下采取应急措施造成不良后果的2.病人体质特殊或病情异常而发生意外3.在现有医疗条件下，发生无法预料或难以防范的不良后果4.无过错输血感染造成不良后果5.因病人及家属的原因延误诊疗导致不良后果6.因不可抗力造成不良后果医疗事故分级：四级一级二级三级四级造成病人死亡重度残疾的造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍造成病人明显人身损害的其他后果医疗事故的处置程序逐级报告保管原始资料：封存保留现场原始资料，严禁涂改、伪造。查处：应立即调查及处理。鉴定：对事故确认及处理有争议时，由当地医学会医疗事故鉴定委员会从专家库中抽取鉴定。需要在48小时内进行尸体解剖。医疗事故报告制度个人科室负责人医务处院长卫生局医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的12小时医疗事故早期现场处置1.收集、保管好相关原始资料2.封存现场实物3.防止涂改、伪造、隐匿、销毁资料4.如是抢救病人，6小时内据实补记举证倒置举证责任与举证倒置•1．举证责任•诉讼当事人对其主张的事实，提供证据予以证明，无法证明时需要承担的一种法律责任。行为责任，由谁承担提供证据的义务；后果责任：双方当事人均提不出证据的后果，由负举证责任的一方当事人承担不利后果。•谁主张，谁举证•2．举