食管裂孔疝护理查房

食管裂孔疝护理查房病史简介床号：xx床姓名：xxx性别：x年龄：xx岁入院日期：xx-xx-xx主诉：胸痛、呕吐1月，加重1天诊断：食管裂孔疝病史简介患者缘于入院前1个月无明显诱因出现胸痛，以左侧为主，呈刀割样，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，咳嗽时明显，无畏冷、发热、胸闷气促、头晕、头痛、声音嘶哑、心悸、腹痛、腹胀等不适。初未重视，未就诊治疗，症状未见明显好转。近1天来，症状加重，就诊当地医院查胸部CT示：1.考虑食管裂孔疝2.双肺慢性炎症3.主动脉粥样硬化。故为进一步诊疗转诊我院，急诊拟“食管裂孔疝”收住我科。近来，精神一般、未进食，大小便如常。病史简介生命体征：T：36.4℃P：71次/分R：20次/分BP：141/83mmHg既往史：“高血压病史”5年，10余年前行“右侧腹股沟疝修补术”病史简介2015.12.25患者在全麻下行“经腹食管裂孔疝复位+修补术，于16:30安返病房。治疗上遵医嘱予消炎、制酸、雾化祛痰、营养免疫支持等对症处理术前护理问题及护理措施营养失调—低于机体需要量与长期进食困难，营养摄入不足、呕吐等有关。护理措施：1.给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食2.静脉补充水分、电解质或肠内、肠外营养术前护理问题及护理措施恐惧、焦虑与担心手术是否成功和疾病预后有关护理措施：1.介绍病区环境及主管医生和责任护士，介绍医疗技术水平，提高病人战胜疾病信心。2.主动关心病人，理解病人，及时解答病人的疑问3.鼓励同病房病人之间交流住院治疗经历，减轻病人心中恐惧。术前护理问题及护理措施知识缺乏与病人及家属对疾病的不了解有关护理措施：向患者介绍该疾病的相关知识,注意事项以及手术的方式,以增加病人及家属对疾病的了解。术后护理问题及护理措施低效型呼吸形态：与肺炎、咳嗽咳痰有关护理措施：1.鼓励患者做深呼吸，进行有效咳嗽。2.帮助病人拍背，促进排痰。3.雾化吸入,湿化痰液。4.低流量持续吸氧术后护理问题及护理措施疼痛与手术创伤有关护理措施：1.向患者说明疼痛的必然性2.咳嗽时协助患者按压伤口，或遵医嘱予止痛药3.嘱咐病人家属多于其进行交流转移其注意力，以减轻疼痛感术后护理问题及护理措施营养失调—低于机体需要量与禁食有关。护理措施：1.静脉补充水分、电解质2.给予肠内或肠外营养术后护理问题及护理措施知识缺乏：缺乏疾病康复知识护理措施：1.告知患者及家属术后需禁食，待肛门排气，胃管拔除后，方可遵嘱予少量饮水、流质过度至半流质，少量多餐，营养丰富的食物2.介绍胃管、腹腔引流管及尿管的目的、作用及注意事项3.鼓励患者在其耐受的范围内由弱至强,循序渐进的锻炼，加强四肢的功能锻炼，如有困难,可让家属帮助其活动术后护理问题及护理措施有皮肤完整性受损的危险与长期卧床,局部组织受压有关护理措施：1.嘱病人经常翻身2.经常按摩受压部位,促进局部血液循3.使用气垫4.定时观察患者受压皮肤的状况,做好风险评估术后护理问题及护理措施潜在并发症：有出血、感染、穿孔、吞咽困难护理措施：1.密切观察生命体征的变化，给予心电监测2.妥善固定胃管及腹腔引流管，保持引流通畅，密切观察其引流的量、颜色、性质3.遵嘱给予使用抗生素，鼓励患者咳嗽、咳痰，加强翻身拍背4.遵嘱给予使用制酸保胃药5.胃管拔除后饮食由流质逐渐过渡至普食，有利于减轻食管肿胀，防止早期食管吞咽困难。定义※食管裂孔疝(hiatushernia)是指食管腹段及胃的一部分或其他腹腔脏器通过膈食管裂孔及其旁突进入胸腔所致的疾病。病因先天性由于发育不全，膈食管裂孔比正常的宽大松弛所致。后天性a)膈食管膜、食管周围韧带松弛，裂孔增宽：随着年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带易于松弛至裂孔增宽诱发裂孔疝。b)腹腔内压力增大：妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘及慢性咳嗽等均可使腹腔压力增高而诱发裂孔疝。病因其他a)食管炎、食管溃疡、肿瘤浸润、胸椎后凸、强烈的迷走神经刺激引起的食管纵肌收缩而使食管缩短也可以造成食管裂孔疝。b)严重胸腹部损伤和手术所致的食管、胃与膈食管裂孔正常位置的改变也可以造成食管裂孔疝c)手术牵引造成的食管膜和膈食管裂孔的松弛也可以造成食管裂孔疝。发病机制食管裂孔疝按形态分型可分为4型1.滑动型裂孔疝系由于膈食管裂孔松弛增宽、膈食管膜和食管周围韧带松，使膈下食管段、贲门部经松弛的膈食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管-胃交接锐角(His角)变为钝角，导致食管下段正常的抗反流机制被破坏，故此型多并发不同程度的胃食管反流。临床上此型最为多见，占85%～90%，一般裂孔较小，仰卧时疝出现，站立时消失。发病机制2.食管旁裂孔疝由于膈食管裂孔在左前缘变薄缺损，使膈食管裂孔宽大，部分胃体(大弯)及胃底从食管左前方疝入胸腔；而膈食管膜尚未破坏，胃食管连接部仍位于膈下，使膈下食管段和食管-胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括约肌作用，抗反流机制未被破坏，故此型极少发生胃食管反流。约1/3的巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。发病机制3.混合型裂孔疝系前两型并存，最少见。混合型常是胃食管连接部以及胃底大弯侧移位于膈上，胃的疝入部分较大，可达胃的1/3或整个胃，甚至部分大网膜、结肠等均疝入胸腔，常有嵌顿、绞窄及穿孔等急腹症状。发病机制4.巨大试管裂孔疝巨大食管裂孔疝是指胃食管连接部可在正常位置或在胸腔内，通常伴有结肠、小肠、脾或胰腺等腹腔脏器疝入胸腔。由于疝内容物对肺组织的压迫作用，可引起呼吸功能障碍，特别是在进食后、有梗阻或急性胃扩张时尤为显著。临床表现食管裂孔疝中以滑动型裂孔疝最为常见，滑动疝使LES（食管下段括约肌）功能不全，His角（食管与胃底间夹角）变钝，导致胃管交界部抗反流作用削弱，故其临床上与反流性食管炎一样，主要表现为1.胃食管反流症状：胸骨后烧灼感和反酸为最常见的症状。烧灼感从轻微的烧灼或饱胀不适至较剧烈的灼痛，多位于胸骨后(中或下1/3)、剑突下或两季肋区。疼痛可向颈部、背部、上胸、左肩及左臂放散。多于饱餐后0.5～1h发生，似于心绞痛。伴嗳气或呃逆，平卧、弯腰、咳嗽或饱餐后用力进气等致腹内压增高时可诱发或加重；直立位或呕吐后可减轻，多在餐后1h自行缓解。常伴有反胃，有时反较多酸性胃内容物，称为反酸。临床表现2.并发症（1）出血裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。（2）反流性食管狭窄在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。（3）疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3.疝囊压迫症状:当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。辅助检查1.X线检查:仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。2.内镜检查:内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X线检查相互补充旁证协助诊断。3.食管测压检查:食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，从而协助诊断。内科治疗适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。（1）生活方式改变：①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。（2）药物治疗：对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药等。外科治疗（1）手术适应证：①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤滞③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝④食管裂孔疝怀疑有癌变。（2）手术原则：①复位疝内容物②修补松弛薄弱的食管裂孔③防治胃食管反流④保持胃流出道通畅⑤兼治并存的并发症。（3）手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。饮食指导1.忌生冷刺激性食物，以清淡，易消化的食物为主,尽量少吃和不吃油炸食品。宜低脂饮食，减少食物反流，减少食物在胃内停留的时间，因此降低胃内压力，不致使食物嵌入在食管内2.肥胖者应减少热量的摄入，减轻体重3.饮食中应适当增加新鲜的蔬菜和水果，保持大便通畅4.进餐时，应少饮汤汁、饮料，以减轻胃部膨胀。饭后不要急于活动，不宜弯腰，也不要立刻坐着或躺下，应稍稍散步，待食物消化后再行坐卧5.睡前两小时之内勿进餐，睡觉时将枕头抬高，防止食物倒流。