多囊卵巢综合征讲诉

多囊卵巢综合症（polycysticovariansyndrome，PCOS）•定义多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS简介多囊卵巢综合症（PCOS）在育龄妇女中，是最常见的内分泌失调疾病，在女性中的发病率为6-15%。PCOS在青春期少女中的发病率呈增长态势。引言家族聚集现象多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关胆固醇代谢相关雄激素代谢相关慢性炎症因子···•遗传因素病因及发病机制卵巢——增大、包膜厚、囊性卵泡（闭锁）子宫内膜——增生（单纯型、复杂型、不典型）•病理病理及病理生理•正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反馈LH峰排卵病理及病理生理-James(1993)Yu(1997)20％60％20％20％40％50％90％雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮T60％△4ADHEADHEAS10%30%睾酮肾上腺皮质卵巢•正常女性雄激素来源男性女性多毛女性总睾酮78％与SHBG结合80％与SHBG结合79％与SHBG结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合游离睾酮3％1％2％•正常女性体内雄激素分布•垂体对GnRH敏感性↑→LH↑/P450c17α酶活性↑•很多小卵泡分泌雌激素雄激素↑•高雌激素LH正反馈雄激素↑FSH负反馈雄激素↑1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常抑制卵泡成熟•病理生理PCOS是一种内分泌综合征发病多因性临床表现异质性临床特征——持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗临床表现临床特点月经稀发月经周期35d-6个月闭经原发——16岁尚无明显初潮继发——停经时间≥6个月不规则月经出血月经周期or经期or经量——无规则性月经异常正常性生活，无避孕措施1年以上未孕每年≥3个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重进行分类肥胖多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多性毛（sexualhair）：对性激素有反应的毛发主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮——高雄激素临床表现之二痤疮2001年11月美国达拉斯召开专题会议将妇女雄激素性脱发称为女性型脱发（femalepatternhairloss，FPHL）占女性脱发70%2个高峰发病年龄20-30岁（青春期亦见）40岁到绝经期（较重）特点：头顶部毛发弥漫性稀少、脱落，不侵犯发际线，也不会出现光头——高雄激素临床表现之三雄激素性脱发黑棘皮症美国国立卫生研究院（NIH;1990）标准：长期稀发排卵或不排卵；临床和生化高雄激素血症。符合以上2项，排除其他疾病。诊断标准：鹿特丹标准（2003年）：长期稀发排卵或不排卵；临床和生化高雄激素血症；卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，卵巢体积≥10ml。以上3项中有2项存在。排除其他疾病。雄激素过多协会（AES）标准（2009年）：1）卵巢功能失调（2项）：稀发排卵或不排卵和PCO。2）雄激素过多症（2项）：多毛症和高雄激素血症。符合以上4项。诊断需要注意1.多囊卵巢的形态，依鹿特丹标准的定义，要求阴道超声下每测卵巢存在12个mm的有事卵泡存在的情况下，卵巢体积增大（10ml）2.正常女性和多囊性卵巢综合征患者睾酮的测量往往不准确，并且高雄激素血症的定义模糊。3.排卵功能障碍通常会导致月经稀发或闭经，但很多排卵不规则的女性有规律月经。因此，规律的月经史不排除多囊卵巢综合征。PCOS诊断标准若干指南简介NIH标准（1990）鹿特丹标准（2003）AES标准中国标准（2011-12实施）主要诊断标准：1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.排除其他疾病1.稀发或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.PCO表现4.排除其他疾病（1-3中任2条）1.必须条件：高雄激素2.次要条件（任其一）：月经失调PCO3.排除其他疾病1.必须条件：月经异常2.次要条件（任其一）：高雄（临床/生化）PCO3.排除其他疾病特点人们对PCOS最初的认识强调PCO改变和高雄激素认为PCOS首先是一种雄激素过量性疾病，所以高雄是诊断的必需条件基于亚洲于欧洲人显著的种族差异缺点对PCOS的临床特征描述不够全面（例如，PCO）月经与内分泌正常的PCO能否诊断为PCOS？将无高雄证据的PCO患者排除在外是否合理？将月经正常的PCO患者排除在外是否合理？2型糖尿病高血压肥胖早发冠心病性毛过多PCOS阳性家族史诊断依据1、危险因素2、临床表现症状与体征：月经异常高雄激素症状肥胖黑棘皮症子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征/车轮征（10个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道/直肠B超3、辅助检查诊断依据B超检查单侧卵巢12个直径2-9mm卵泡，车轮状排列；连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。时间：月经前数日/月经来潮6h内表现：增生期，无分泌期变化＞35岁，常规进行—早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌3）诊断性刮宫3、辅助检查诊断依据卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象活检4）腹腔镜3、辅助检查诊断依据血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值血清睾酮↑，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度↑尿17-酮类固醇：正常或轻度↑血清雌激素：正常或轻度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分轻度↑其他：肥胖者查口服糖耐量试验、胰岛素释放、血脂谱、转氨酶等代谢疾病。5）激素检查3、辅助检查诊断依据卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤甲状腺功能异常高催乳素血症原发性卵巢功能减低或卵巢早衰功能性下丘脑性闭经其他五、鉴别诊断1、行为治疗减肥治疗——伴肥胖的PCOS患者减肥是首选Hollmann等报道体重减少不足10％时即有80％患者月经周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者体重下降7％-15％，可改变胰岛素抵抗降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病心理治疗——无生育要求者治疗减肥节食运动2、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，≥8天短效口服避孕药：达英-35、妈富隆等3、高雄激素临床表现的治疗治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月治疗多毛需8-12个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好达英－35——做为治疗PCOS的一线药物预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生1500-1700mg/日，3-6个月副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒4、胰岛素抵抗的治疗二甲双胍——胰岛素增敏作用PCOS、无生育要求者子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病生活方式调整治疗高雄达英－35调整规律月经预防代谢综合征二甲双胍孕激素肥胖减肥达英－35孕激素预防代谢综合征二甲双胍肥胖减肥达英－35孕激素常规用法月经第5天起克罗米酚50-150mg/日×5天排卵率7075％，妊娠率2030％。70%妊娠在有效治疗的3个月内1、克罗米芬（CC）CC抵抗•20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应•肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常见原因助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗一级治疗达英-35二甲双胍达英-35+二甲双胍来曲唑HMG二级治疗lap卵巢打孔术小卵泡穿刺术IVM-ET再次CC？起始剂量芳香化酶抑制剂-来曲唑促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg治疗时间：6个月2、CC抵抗患者的治疗严重不良反应——卵巢过度刺激综合征OHSSPCOS、有生育要求CC50-150mg一线治疗高雄达英－35胰岛素抵抗二甲双胍生活方式调整高雄及胰岛素抵抗？达英－35＋二甲双胍来曲唑CC抵抗HMGCC+HMGLAP打孔小卵泡穿刺IVM-ET人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。