肺功能检查-2014年中国指南解读

临床肺功能检查-指南解读李瑛中南大学湘雅医院呼吸内科肺功能检查指南（2014-2015）概述和一般要求肺量计检查支气管激发试验支气管舒张试验肺弥散功能检查肺容积检查气道阻力检查肺功能检查项目的合理选用一、概述及一般要求概述肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查。包括肺容积、肺量计、支气管激发/舒张试验、肺弥散功能、气道阻力及运动心肺功能检查。对胸部疾病诊断、严重程度、治疗效果和预后评估的重要检查手段，用于呼吸内科、外科、麻醉科、儿科、流行病学、潜水及航天医学领域。我国肺功能检查发展历程肺功能在我国已有70多年的历史。1939年，蔡翘首先报道大学生及中学生肺活量的检测。1961年，吴绍青等编著了我国第一部肺功能检查专著-“肺功能检验在临床上的应用”。1979年，卫生部在杭州举办了“第一届全国肺功能学术讲座”。2013年，中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组在广州成立了“中国肺功能联盟”。存在的问题与肝肾功能相比，我国肺功能检查普及率低。部分省市医院诊断慢阻肺时检测肺功能的只占34%，提示慢阻肺漏诊和误诊情况严重。肺功能检查质量控制不严格。正常值标准非中国人正常预计值；肺活量检查不符合ATS和ERS质控标准；不能定时对肺功能仪进行容积校正定标；与我国没有统一的指南有关。一般要求场地不宜过于窄小多台仪器独室放置，减少相互影响。室内的湿度和温度应当相对恒定温度18-24度，湿度50-70%易于抢救靠近病房或急诊，常备抢救药物-肾上腺素等。肺功能室应有预防和控制交叉感染的措施有窗户或者通风设备，加强通风。受试者注意事项了解检查的适应症与禁忌症（见后文）检查前需排除的影响因素患者用药情况--支扩剂，激素类，抗过敏药物年龄、身高和体重胸廓畸形患者可测量臂距估算身高。体位坐位或立位均可，仰卧位检查结果偏低。二、肺量计检查（一）概述肺量计分为两种；容积型--体积大，使用较少流量型--体积小，使用方便适应症诊断鉴别呼吸困难，慢性咳嗽的原因诊断哮喘、慢阻肺等胸腹部手术前评估监测监测药物及其他治疗的反应评估胸部手术后肺功能评估心肺疾病康复治疗的效果公共卫生流行病学调查运动、高原、航天及潜水等研究损害评价肺功能损害的性质和类型致残肺功能损害严重程度，评估预后评价职业性疾病的劳动力鉴定（二）适应症和禁忌症禁忌症绝对近3个月心梗、脑卒中、休克近4周严重心功能不全、心律失常、不稳定心绞痛、大咯血癫痫发作、主动脉瘤、甲亢未控制高血压（200/100mmHg）相对心率120次/分气胸、巨大肺大泡不行手术者孕妇鼓膜穿孔（先堵塞患侧）其他：免疫低下、呼吸道传染病（三）仪器校准项目最小周期措施容积每天用定标筒校准（推荐3L）漏气每天持续3.0cmH2O压力1分钟容积线性每季度用定标筒以1L增量检查流量线性每周至少检查3种不同流量范围时间每季度用秒表进行定标（四）受试者准备问病史：适应症、禁忌症、用药情况。身高、体重体位：坐位，不靠椅背，双脚着地，头水平，勿低头弯腰俯身练习：向受试者介绍及演示检查动作，也可放录像。（五）检查内容和质控慢肺活量（SVC）用力肺活量（FVC）最大自主通气量（MVV）用力肺活量（FVC）定义：最大吸气至肺总量（TLC）位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量（RV）位所呼出的气量。时间肺活量：用力呼气时单位时间内呼出的气量。FVC检查程序容积时间（1）（2）（3）（4）（1）潮气呼吸（2）最大吸气：在潮气呼气末，深吸气至TLC位；（3）用力呼气：爆发呼气并持续呼气至RV位；（4）再次最大吸气：从RV快速吸气至TLC位VolumeFlowPEFFEF25-75%0ExpirationInspirationFVCFVC测试曲线和指标流量-容积曲线（1）FVC：VC=FVC（2）t秒用力呼气容积（3）一秒率（FEV1/FVC）：阻塞的指标（4）最大呼气中期流量（MMEF）：小气道阻塞指标（5）呼气峰值流量（PEF）：呼吸通畅性和肌肉力量的指标（6）用力呼出x%肺活量时的瞬间呼气流量（FEFx%）质量控制标准起始的标准起始无犹豫；PEF尖峰出现；外推容积FVC的5%或0.15L呼气结束的标准不能或不应继续呼气；呼气时间3s(10岁)或6s（10岁）；呼气平台出现（容积变化0.025L）1s以上可接受的呼气标准起始标准；无咳嗽；结束标准；无声门关闭；无漏气堵塞；无重复吸气可重复性3次检查，FEV1和FVC最佳值和次佳值差异0.15L，若FVC1L，则差异0.1L。最大自主通气量（MVV）定义：1min内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量。潮气量和呼吸频率的乘积。与呼吸机力量，胸廓弹性，肺组织弹性和气道阻力有关。评价肺通气储备量的指标。MVV检查程序容积L时间s平静呼吸4-5次，待呼气容积基线平稳后，以最大呼吸幅度和最快呼吸速度持续重复呼吸12s或15s。休息5-10分钟后重复第2次检查。MVV质量控制呼吸频率：60次/min，理想频率90-110次/min每次呼吸的容量：约为50-60%肺活量重复性2次测试，误差8%。MVV结果选择将12s或15s的通气量乘以5或者4即为MVVMVV=FEV1*35（六）肺量计检查结果的评价1、参考值与正常范围年龄、身高、体重、性别、种族等因素。FEV1、FVC、PEF以参考值80%为LLN。FEV1/FVC92%预计值为正常。2、肺通气功能障碍类型阻塞性：FEV1/FVC92%预计值限制性：FVC下降。TLC，RV混合性：FEV1/FVC，TLC，RV--假性混合类型VCFEV1%FEV1/FVC%RVTLCRV/TLC阻塞型-/↓↓↓↓↑↑↑↑限制型↓↓/--/↑↓↓-/↑混合型↓↓↓↓？？↑3、肺通气功能障碍的程度严重程度FEV1占预计值%轻度70%，但LLN或FEV1/FVCLLN中度60%-69%中重度50%-59%重度35%-49%极重度35%本指南不论阻塞、限制还是混合性通气障碍，均按照FEV1占预计值%判断三、支气管激发试验概述定义：通过化学、物理、生物等人工刺激，诱发气道平滑肌收缩，并借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法，是检测气道高反应性最常用和最准确的临床检查。适应症和禁忌症适应症临床疑诊为哮喘：不用于确诊患者。慢性咳嗽查因：CVA反复发作性胸闷、呼吸困难：胸闷VA哮喘疗效评价：变应性鼻炎：其他禁忌症绝对禁忌：曾有致死性发作或3月内机械通气；对激发剂有超敏反应；FEV60%预计值或成人1L；不能解释的荨麻疹；其他肺功能常规禁忌症。相对禁忌症FEV170%预计值，但60%；常规通气以诱发FEV1下降20%；近期呼吸道感染（4周）；哮喘发作或急性加重期；妊娠或哺乳期；使用抗胆碱药物者（重症肌无力）和使用抗组胺药物者。激发药物和储备二磷酸组织胺（组织胺）：避光氯化乙酰甲胆碱（乙酰甲胆碱）：防潮稀释液：生理盐水，不宜用注射用水（蒸馏水）保存：4度冰箱，可用2周。不宜直接保存在储液罐中，易阻塞毛细管孔口。雾化吸入装置射流雾化器：采用压缩气体（空气、氧气或电动压缩空气）作为气源，借助高速气体将液体冲击成微细雾粒，亦称气溶胶。手捏式雾化器：与射流雾化原理相同，以手捏加压。超声雾化器：通过电流转换使超声发生器发生高频振荡，传导至液面震动产生雾粒。雾量大。激发试验流程检测基础肺功能：FEV1和PEF吸入生理盐水重复检测肺功能：减轻患者心理负担；观察气道反应性FEV下降10%；吸入激发剂低浓度开始，吸入后重复检测FEV1，至下降20%；吸入支气管扩张剂阳性伴明显气促，喘息，10-20min复查结果判定和报告规范1、定性判断：支气管激发试验阳性FEV1、PEF较基础值下降20%支气管激发试验阴性吸入最大剂量/浓度激发剂后，未达到上述标准可疑阳性FEV1下降15-20%，且无气促喘息发作，可2-3周后复查，必要时2个月后复查。2、定量判断（1）判断指标：PD20-FEV1FEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂量（PD）PC20-FEV1FEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂量（PC）（2）气道反应性增高程度分级分级组织胺(mg)PD20-FEV1乙酰甲胆(mg)PD20-FEV1重度0.0310.035中度0.031-0.2750.035-0.293轻度0.276-1.0120.294-1.075可疑或极轻度1.013-2.41.076-2.5正常2.42.5报告规范检查方法、吸入激发剂、累积剂量（浓度）、呼吸功能指标、改变值、并发症状及结果判断。定量雾化吸入法累积吸入乙酰甲胆碱0.293mg，FEV1下降29%，伴胸闷，咳嗽，听诊双肺哮鸣音，吸入支气管扩张剂沙丁胺醇400ug，10分钟后FEV1恢复至基线。PD20-FEV1=0.293mg，乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，中度气道高反应性注意事项激发阴性可以排除哮喘；激发阳性不一定就是哮喘：变应性鼻炎、慢支、上感、过敏性肺泡炎、特带嗜酸细胞增多症、支扩、ARDS、长期吸烟者非哮喘：激发剂量高哮喘：激发剂量低，伴随喘息、胸闷症状四、支气管舒张试验概述气道可逆性：气道受到外界因素的刺激可引起痉挛收缩反应，与之相反，痉挛收缩的气道可自然或经药物治疗后舒缓。支气管舒张（扩张）试验通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道舒缓反应的方法。适应症和禁忌症适应症气道阻塞疾病哮喘、慢阻肺、过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎有气道阻塞，需要排除非可逆性气道阻塞上气道阻塞禁忌症舒张剂过敏舒张剂禁忌症严重心功能不全慎用β2受体激动剂；青光眼、前列腺肥大排尿困难慎用胆碱受体拮抗剂肺量计检查禁忌症（见前文）支扩剂药物选择β2受体激动剂-沙丁胺醇胆碱受体拮抗剂--异丙托溴铵茶碱检查前准备问病史--有无过敏、禁忌症停药吸入型短效β2受体激动剂-----------------8h吸入型短效抗胆碱药物-------------------24h口服短效β2受体激动剂和氨茶碱-------12h长效β2受体激动剂、抗胆碱、茶碱--24-48h停止吸烟----------------------------------------1h试验流程测定基础肺功能吸入舒张剂β2受体激动剂：400ug，15-30min复查抗胆碱药物：160ug，30-60min复查再复查用药后肺功能结果判定支气管舒张试验阳性FEV1和（或）FVC用药后较用药前增加12%，且绝对值增加200ml。报告规范检查方法、吸入药物、累积剂量、肺功能指标、改变值、结果判断。通过储物罐吸入沙丁胺醇气雾剂400ug，15min后FEV1较基线增加16%，且绝对值增加220ml，支气管舒张试验阳性。临床应用慢阻肺诊断及分级诊断：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%分级：FEV1占预计值的%支气管哮喘诊断FEV170%预计值FEV1上升12%，且绝对值200mlPEF上升20%，或绝对值增加60L/min不能作为鉴别哮喘和慢阻肺的唯一标准。哮喘：粘膜水肿，粘液阻塞，舒张阴性慢阻肺：部分可逆，FEV1/FVC70%指导用药了解和评估各种治疗方案的治疗效果谢谢！