浙江省药品零售企业验收实施标准

申办台州市药品零售企业承诺书申请人承诺台州市药品监督管理局：1、本人对贵部门告知的内容已知晓和理解，承诺在开业前达到贵部门告知审批项目的条件、标准和要求；2、承诺在经营中遵守相关法律、法规、规章，并接受贵单位的监督管理。3、本人承诺所作的陈述及材料真实、合法，是本人真实意思的表达。4、本人对违反上述承诺的行为承担相应的法律责任。承诺人签名：（法定代表人或全体股东的共同委托人签字）承诺日期：年月日备注：1、申请人在做出承诺前，必须仔细阅读《台州市药品零售企业审批告知承诺》的内容。2、本承诺书一式二份，台州市食品药品监督管理局受理点、企业各存一份。《药品经营许可证》（零售企业）申请表企业名称法定代表人企业负责人联系电话邮编注册（营业）地址面积（m2）仓库地址面积（m2）经济性质隶属单位经营范围质量负责人职称或执业资格学历从事药品经营质量管理工作年限处方审核人员职称或执业资格学历职称或执业资格学历职称或执业资格学历从业人员职称或职业资格学历岗位或职务职称或职业资格学历岗位或职务职称或职业资格学历岗位或职务职称或职业资格学历岗位或职务主要设备设施主要管理制度记录、台帐、目录法定代表人或企业负责人签字：年月日被委托人签字：年月日药监部门形式审查意见审查人：年月日开办（变更）药品零售企业申请受理通知书编号：：根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营许可证管理办法》、《浙江省药品零售企业验收实施标准》等有关规定，经形式审查你们申请开办（变更）药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。特此通知。台州市食品药品监督管理局年月日开办（变更）药品零售企业补正材料通知书编号：：根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营许可证管理办法》、《浙江省药品零售企业验收实施标准》等有关规定，经审查你提交的开办（变更）药品零售企业材料不齐或者不符法定形式，请予补正。需补正材料如下：1、2、3、4、5、特此通知。台州市食品药品监督管理局年月日编号：《药品经营许可证》（零售企业）审查表企业名称：注册地址：经济性质：填表日期：年月日台州市药品监督管理局制企业基本情况企业名称邮政编码注册地址营业面积（m2）仓库地址仓库总面积（m2）常温库（m2）阴凉库（m2）冷库（m2）经济性质经营方式联系电话法定代表人企业负责人质量负责人技术职称或执业资格学历从事药品经营质量管理工作年限处方审核人技术职称或执业资格学历从业人员数总人数其中药学技术人员其它执业药师或从业药师主管药师（主管中药师）药师（中药师）见习药师药士（中药士）经营范围主要设施设备审查情况审查人员签名姓名（签字）审查项目审查结论组长：组员：组员：审查情况及结论审查组组长签名：年月日台州市食品药品监督管理局受理点意见科室意见（签名）年月日领导审批意见（签名）年月日核准的内容、事项企业名称邮编注册地址仓库地址经济性质经营方式企业法定代表人企业负责人质量负责人经营范围许可证编号许可证有效期自年月日至年月日台州市药品零售企业《药品经营许可证》许可事项变更承诺书申请人承诺台州市药品监督管理局：1、本人对贵部门告知的内容已知晓和理解，承诺在变更前达到贵部门告知变更的程序和要求；2、承诺在经营中遵守相关法律、法规、规章，并接受贵单位的监督管理。3、本人承诺所作的陈述及材料真实、合法，是本人真实意思的表达。4、本人对违反上述承诺的行为承担相应的法律责任。承诺人签名：（法定代表人或全体股东的共同委托人签字）承诺日期：年月日备注：1、申请人在做出承诺前，必须仔细阅读《台州市药品零售企业〈药品经营许可证〉许可事项变更审批告知承诺》的内容。2、本承诺书一式二份，台州市食品药品监督管理局受理点、企业各存一份。台州市药品零售企业《药品经营许可证》许可事项变更申请表许可证号：项目原核准事项申请变更事项企业名称注册（营业）地址仓库地址法定代表人、企业负责人或质量负责人经营范围联系人姓名联系电话邮政编码法定代表人或企业负责人签字：企业盖章年月日台州市食品药品监督管理局受理点意见经办人意见年月日科（室）意见年月日领导意见签名年月日