POEMS综合征

POEMS综合征孙逸仙纪念医院康复科陈凤珍大纲•POEMS综合征的命名及定义•POEMS综合征的发病机制•POEMS综合征的的临床表现•POEMS综合征的诊断标准与鉴别诊断•POEMS综合征的临床治疗•POEMS综合征的临床护理Crow首先描述Fukase独立综合征提出BardwickPA命名POEMS点击输入标题信息命名1958年1968年1980年命名及定义1O：(Organomegaly)脏器肿大E：(Endocrinopathy)内分泌异常点击输入文字信息234点击输入标题信息P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病M：(Monoclonalgammopathy)M-蛋白血症5S：(Skinchange)皮肤改变命名及定义定义•POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群命名及定义1O：(Organomegaly)脏器肿大E：(Endocrinopathy)内分泌异常点击输入文字信息234点击输入标题信息定义P：(Polyneuropath)多发性周围神经病M：(Monoclonalgammopathy)M-蛋白血症5S：(Skinchange)皮肤改变命名及定义发病机制•目前还不十分明确•一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。发病机制四、人类疱疹病毒Ⅷ型（尚存在争议）二、血管内皮生长因子点击输入标题信息目前多项研究发现POEMS综合征可能与：发病机制一、炎症细胞因子三、基质金属蛋白酶发病机制炎症细胞因子的简介•指参与炎症反应的各种细胞因子。•起主要作用的是TNF-α（肿瘤坏死因子）、IL-1β（白细胞介素-1β）、IL-6、TGF（转化生长因子）-β、IL-8、IL-l0等。•TNF-α是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，调节其他组织代谢活性并促使其他细胞因子的合成和释放。•IL-1β在白细胞或免疫细胞间相互作用的淋巴因子。白细胞介素在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中起重要作用。发病机制炎性脱髓鞘神经病变肝脾肿大内分泌失调其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻)皮肤改变(如多毛、杵状指)1、TNF-a水平长期升高可导致一、炎症细胞因子(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症)发病机制一、炎症细胞因子2、IL-1β水平升高①可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；②可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。发病机制由循环和骨中的浆细胞增殖所致由肿大的淋巴结分泌由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌由肿瘤细胞分泌来源二、血管内皮生长因子（VEGF）发病机制导致皮肤增厚：VEGF是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。作用：2二、血管内皮生长因子（VEGF）作用：1发病机制参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原Ⅳ；降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分。三、基质金属蛋白酶(MMP)发病机制临床表现•发病年龄为26～80岁,45岁左右多见•男女之比例为2～3:1•呈慢性病程•常累及多系统•首发症状以四肢麻木、无力多见，其次为肢体水肿、内分泌改变。少见的有消瘦、乏力。临床表现主要临床表现多发性周围神经病全身水肿脏器肿大骨质改变内分泌异常视盘水肿Ｍ-蛋白血症和骨髓异常其他症状皮肤改变临床表现多发性周围神经病（PNP）①为最常见的首发症状，见于所有患者(100％)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。②特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。③部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高(0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离，可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。临床表现多发性周围神经病（PNP）①以感觉障碍在先，运动损害在后，颅神经损害较少见②肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。③神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘临床表现脏器肿大(Organomegaly)①有80%的患者出现肝脏肿大,有37%的患者出现脾脏肿大;65%出现多发性弥漫性淋巴结肿大。②肝功能多数正常。③其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。临床表现内分泌异常（Endocrinopathy）①最常受损的内分泌腺体为性腺、甲状腺和胰岛。②性腺损害表现为性欲减退或消失、男性乳房女性化；女性出现月经紊乱、痛性乳房增大、溢乳。雌激素、泌乳素分泌可增高,睾丸酮、甲状腺素降低。③甲状腺一般表现为功能减退,如易疲劳、耐力差、怕冷等。④胰岛受损表现为间断低血糖性头晕，甚至意识障碍等临床表现Ｍ-蛋白血症和骨髓异常①75%～87%患者血中出现M蛋白，多为IgG型，其次为IgA，IgM少见，脑脊液内亦可见M蛋白，10%的患者尿内有本-周蛋白。②骨髓活检:浆细胞增生[正常1.0-2.1%],50%患者轻度增生(2.1-5%);8.5%呈中度(5.1-10%);5%呈重度增生(10%)。1/3患者可以正常。临床表现皮肤改变（Skinchange）①常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色。②皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤搔痒，部分患者躯干出现血管软疣，直径似米粒-黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。临床表现全身水肿①下肢凹陷性水肿、腹水及胸膜腔渗出液。②偶见心包积液和肺不张,但临床无心肾功能不全。临床表现骨质改变①约50%病人骨骼X线有孤立性或多灶性骨病。为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型,前者常见。躯干、四肢近端和骨盆受累多见。②全身同位素骨扫描有助于诊断。临床表现视盘水肿①见于55％的患者。②患者常常无明显症状但可能会出现头痛，暂时性视物模糊、暗点、盲点扩大及进行性视野缩小。③颅压增高及视盘水肿比例高,脑脊液压力增高,一般无剧烈头痛、呕吐。临床表现其他症状①病人可有低热、多汗,低热。②也可见到肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血与动脉闭塞,以及红细胞沉降率加快、血压高和蛋白尿等临床病症。临床表现诊断标准2+1主要标准多发性周围神经病Ｍ-蛋白血症次要标准脏器肿大全身水肿视盘水肿内分泌异常皮肤改变硬化性骨变诊断标准鉴别诊断•多发性骨髓瘤：①首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病；②其发病年龄较POEMS综合征晚；③X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；④并肾脏损害多见，可有淀粉样变；⑤内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。鉴别诊断鉴别诊断慢性格林-巴利综合征：①主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；②一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；③无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。鉴别诊断激素治疗免疫抑制剂血浆置换自体外周血造血干细胞移植手术治疗放射治疗治疗临床治疗治疗•激素治疗①静脉用甲泼尼龙1000mg,QD,连续3日,②或氢化可的松200mg,QD,连续7-10日,③或地塞米松20mg,QD,连续7-10日,④之后改口服泼尼松50mg,并每3-5日减5mg,直至10mg时一直维持至3-6个月。⑤如复发时,可再次类似应用。临床治疗治疗•免疫抑制剂在应用激素治疗无效或效果不佳的情况下,可加用一种免疫抑制剂,如硫唑嘌呤,他莫昔芬,氟尿嘧啶等。•血浆置换能缓解症状,但不持久。随病情发展疗效减弱，早期多次治疗可能会获得较好的近期效果。•临床治疗治疗•手术治疗如有孤立性浆细胞瘤者,可进行局部手术切除。•放射治疗发现骨髓有孤立性浆细胞瘤者或手术切除后,可行局部放疗。临床治疗治疗•自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMS综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效。临床治疗治疗中医治疗：①可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；②中医学者认为本症其本为虚(气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实；③多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。临床治疗预后•发病后平均存活期33个月,5年生存率约60%。•死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；•凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血；•长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。心理护理•向患者及家属讲解疾病相关知识，解除患者恐惧、消沉、悲观失望的情绪。•指导家属进行积极的心理安慰,向患者及家属讲解本病的特点。•生活上给予无微不至的关怀,尊重患者,鼓励患者表达自己的情绪和情感,帮助他正视现实,树立正确的生死观。•取得患者的信任,家属的协助,发挥了主观能动性,积极配合医疗护理工作。临床护理饮食护理•饮食宜多样化。•饮食原则是清淡，易消化，富有营养。•蛋白质是免疫物质的“原料”，适当吃一些禽蛋、牛奶、豆浆、瘦肉、鱼汤。•如明显水肿及高血压患者应限制钠盐的摄入，大量蛋白尿及肾功能正常，应给予高蛋白饮食；有氮质血症者，给予低蛋白、高热量及低磷饮食。临床护理慢性进行性感觉运动性神经病的护理•双下肢慎用热敷、冷敷。•铺气垫床，每1～2h翻身1次,尤其足内外踝、足跟等处垫以棉垫,半卧位臀部垫软垫。•定时检查受压部位,防止发生褥疮，定时进行瘫痪肢体的被动运动,保持足部功能位置。临床护理水肿及蛋白血症异常的护理①没有症状，并且没有明显的肾功能损害的患者可以正常活动，但应该避免过度劳累、预防感染、定期复查；②轻度水肿、蛋白尿较少、血压没有显著增高的患者，可起床活动酌情逐渐增加活动量；③明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血尿、严重高血压、心力衰竭或一般情况差的患者应卧床休息、不能过度增加活动量；④全身水肿的护理:随时保持床单平整,皮肤清洁干燥。若需肌肉注射时,应用手深压局部后,再进行深部肌注,拔针后,压迫针眼片刻,以防药液外溢和局部感染。临床护理预防感染•监测体温、血常规情况。•观察有无呼吸系统、泌尿系感染的早期征兆。•严格无菌操作,防止外源性感染。•根据情况,合理适当应用抗生素。临床护理用药护理•讲解本病为慢性疾病,需终身服用激素,强调必须按时、按量坚持服用,不可随意减停药量。•讲明药物不良反应,如何观察护理。•发现异常及时咨询、就诊。临床护理功能锻炼•防止废用综合征发生，动态观察四肢肌力、感觉情况并进行肌力测定。•做指（趾）关节伸屈、抬腿、屈臂运动,2次/d,20～30min/次,防止失用性肌萎缩。•进行渐进性运动,坐位平衡训练→站立位平衡训练→步行训练→上、下楼梯训练。•注意保护,防止跌倒,患者肢体功能锻炼2周后,能床上坐起,渐进性运动6周后能步行。